医学内科 心包疾病-最全.ppt

心包疾病
潍坊市中医院保健科
张学正
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解剖结构
判断题：心包腔位于心肌和心包之间。
答案：错
心包从结构上，分为浆膜心包和纤维心包，即浆膜层和纤维层，浆膜层又分为两层，即脏层和壁层，这两层中间即心包腔。
用检查
取决于原发病
感染性者常有WBC↑、ESR↑。
X线检查
渗出液量少于250ml时，X线检查常难以发现；
渗出液量大于250ml时，可见心界向两侧扩大，呈三角烧瓶样。
心电图改变主要由心外膜下心肌受累而引起
ST段普遍抬高，呈弓背向下（aVR除外）
一至数日后，ST段回到基线，出现T波平坦及倒置，持续数周至数月后T波逐渐正。
QRS低电压
大量渗液时可见电交替
无病理性波Q，无QT间期延长,常有窦性心动过速。
PR段压低，包膜下心房肌受损。
ECG
急性心包炎
AMI
心电向量模式图
急性心包炎与急性心梗的区别
M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变。
超声心动图
液性暗区
液性暗区及纤维条索
心包渗出
……CT
。心包穿刺
目的：①明确诊断，不但可证明有液体存在，还可对穿刺液作实验室检查；
对穿刺液行化验检查，如细胞计数及分类、LDH、细菌培养、病理学检查等。
解除心脏压塞；
穿刺后注入抗生素或化疗药物。
诊断要点
一般根据临床表现、X线检查、心电图、超声心动图可作出心包炎的诊断，再结合心包穿刺、心包活检等作出病因诊断。
急性纤维蛋白性心包炎的诊断主要根据心前区疼痛、心包摩擦音和心电图变化。
急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与 AMI相鉴别。
鉴别要点：
.AMI发病年龄较大，有心绞痛病史
.AMI心电图：异常Q波，ST段呈弓背向上↑
.AMI伴有心肌坏死标记物改变的改变
鉴别诊断
急性心包炎的诊断流程
急性心包炎？（体检检查、胸片、超声、CRP、cTn）
不符合诊断标准排除
是
高度怀疑特定病原或有任何预后不良指标
是
否
NSAID经验性治疗
高危患者
入院，查找病因
（主要或次要预后指标）
非高危
不需住院查找病因
对NSAID反应？
否
中危患者
入院，查找病因
低危患者
门诊随访
是
预后不良的预测指标
主要
发热＞38℃
亚急性起病
大量心包积液
心包填塞
阿司匹林或 NSAIDS 治疗至少 1 周无反应
次要
心肌心包炎
免疫抑制
创伤
口服抗凝治疗
治疗
病因治疗
对症治疗
解除心脏压塞—心包穿刺
心包切开引流
心包切除术
急性心包炎治疗常用药物
药物
常用剂量
治疗时间
减量
阿司匹林
750-1000mg q8h
1-2周
每1-2周减量250—500mg
布洛芬
600mg q8h
1-2周
每1-2周减量200—400mg
秋水仙碱
qd (<70kg)
bid (≥70kg)
3个月
非必要，(<70kg)(≥70kg)
治疗推荐：
1. 阿司匹林或 NSAIDs 联合胃保护药物 一线药物。（Ⅰ，A）
2. 秋水仙碱作为辅助阿司匹林/NSAIDs 的一线药物。（Ⅰ，A）
3. 血清 CRP 指导治疗时长及评估治疗反应。（Ⅱa，C）
4. 阿司匹林/NSAIDs 和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊适应症如自身免疫性疾病，应考虑使用低剂量皮质类固醇。（Ⅱa，C）
5. 非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复正常。（Ⅱa，C）
6. 对于运动员，推荐限制运动的期限应至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复正常至少 3 个月。（Ⅱa，C）
7. 皮质类固醇不推荐作为急性心包炎一线治疗。（Ⅲ，C）
复发性心包炎常用抗炎药物
a:阿司匹林和 NSAIDs 应逐渐减量。
b：疑难、耐药病例可以考虑减量时间延长
糖皮质激素如何逐渐减量（以强的松剂量作为参考）
a:除特殊病例外，避免使用较高剂量，且仅限数天时间，快速减量至 25 mg/ 天
强的松 25 mg 相当于甲泼尼龙 20 mg。
b：患者无症状且 C- 反应蛋白正常时可减量，尤其是剂量＜25 mg/ 天时。
所有接受糖皮质激素治疗的患者应每天补充钙的摄入量（口服）-/ 天，
维生素 D 为 800-1000IU/ 天。此外，长期糖皮质激素治疗，≥ 50 岁男性或绝经女性患者，
强的松起始剂量 ≥ 5mg– mg/ 天或与其等效药物，推荐双膦酸盐预防骨质疏松