外科学教学课件（暨南大学）胆道疾病幻灯2014.ppt

外科学教学课件（暨南大学）胆道疾病幻灯2014
教学目的、要求
掌握：
胆囊结石、急性胆囊炎、肝内外胆管结石、重症急性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则
熟悉：
胆石病和胆囊炎、胆管炎的病因、病理
胆外科学教学课件（暨南大学）胆道疾病幻灯2014
教学目的、要求
掌握：
胆囊结石、急性胆囊炎、肝内外胆管结石、重症急性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则
熟悉：
胆石病和胆囊炎、胆管炎的病因、病理
胆道蛔虫病的诊断和处理
了解：
慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则
解 剖 概 要(肝胆胰肠）
解 剖 概 要(肝胆胰肠）
解 剖 概 要
解 剖 概 要(肝胆胰肠）
*
病 理 生 理 概 述
胆道 通畅（生理）、梗阻（病理）
胆汁流 上、下游； 逆流（病理）
动力（肝细胞分泌压、平滑肌收缩压）
阻力（括约肌、狭窄、结石、肿瘤、虫）
胆道内压力、肝损害、败血症
（以上思维适用于其他系统：呼吸、循环、胃肠、泌尿、生殖等）
基本病理概念：感染、炎症（局部、全身）
梗阻与感染、炎症：胆道疾病的主旋律
梗阻
腔内：结石、寄生虫（虫体、虫卵）、脓栓
瘤体、瘤栓、血栓（可多种共存）
管壁：增厚、狭窄、癌变
外压：病变的胆囊压迫胆管
肝内、外的病变压迫胆管
感染：病原微生物（细菌）
炎症：宿主对感染的应答（渗出）
黄 疸（全身）
皮肤、巩膜、尿、粪
对比、启发性问诊
肝外胆管（主干道）或肝内胆管（广泛）梗阻
需鉴别于肝性黄疸、溶血性黄疸
若与发热同时出现：病情危重
需尽快处理
体 征
全身：体温、皮肤巩膜颜色
局部：腹部（视触叩听、鉴别诊断的重要资料）
慢性：体征少或阴性
急性：腹膜刺激征（部位、范围）
肌紧张
压痛反跳痛、肿块（肿大胆囊、扩张肝外胆管）
肝区叩痛、移动性浊音、肠鸣音
Murphy征
辅 助 检 查
全身
炎症反应：血常规、C反应蛋白
器官损伤及功能学指标：
肝：肝酶、胆红素、蛋白、血脂
胰：胰酶（淀粉酶、脂肪酶）
肾：尿素氮、肌酐
电解质酸碱平衡紊乱
其他：肿瘤标记物
局部（影像学、重要但不是唯一）
影 像 学 检 查
超声：首选的筛查方法（尤其是胆囊）
多种方法互相配合，个体化选择
内镜的使用已由单纯的检查过渡到检查与治疗同时进行的手段，并着重于治疗
十二指肠镜（治疗性ERCP）、胆道镜
诊 断（怎 么 看 病 ？）
问诊、体检、思维
腹痛鉴别诊断思维模式下的问诊技巧和体检技能
由局部疾病联系到全身病理生理反应的正确临床思维模式
思维过程（定位、定性、功能评估）：
腹痛、消化系统、肝胆胰、胆道（胆囊、肝外、肝内）
结石、肿瘤、梗阻、感染、炎症程度
鉴别诊断的思维从问诊一开始就必须出现
治 疗
生理（通畅）、病理（梗阻）、治疗（再通）
原则：解除梗阻、去除病灶、通畅引流
保守：抗感染、解痉、
外科
途径：开腹、腹腔镜、内窥镜（经口、经窦道）、穿刺
目的：切除病变组织：胆囊、肝外胆管、肝脏、胰十二指肠
取石
引流：胆囊造瘘、胆总管T管、ENBD、PTCD
重建：胆肠吻合
重症急性胆管炎
acute cholangitis of severe type
ACST
急性梗阻性化脓性胆管炎
acute obstructive suppurative cholangitis AOSC
1983年，中华外科学会、重庆、胆石症专题讨论会：
AOSC在病理和病因上并非属于特殊的类型，而只是代表一个疾病的过程， AOSC这一术语并不能反映重症急性胆管炎的病理特征和本质，建议将此种情况称之为ACST。
病 理 生 理（胆源性脓毒症）
胆道梗阻（胆汁停滞和胆道高压）并感染
胆血反流：大量细菌和***进入体循环
宿主对感染应答失常
全身炎症反应综合症（ SIRS）
systemic inflammatory response syndrome
体内急性生理紊