小学 疫情防控居家观测健康卡
年级:
班级:
学号:
学生姓名:
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员
时间
体温
本人身体
小学 疫情防控居家观测健康卡
年级:
班级:
学号:
学生姓名:
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员
时间
体温
本人身体
假期是否前往中高风
(具体数字)
健康状况
险地区
父亲
母亲
兄弟姐妹
其他成员
(时间、地点)
1、请家长每天详细记录。
2、开学时,须带学生健康卡报到,没有此卡不能履行报到手续。
3、所有信息填写必须真实有效,由家长亲自填写,表头的家长签名必须为手写签名,不能代替填写。
4、出现瞒报、假报现象,开学后造成严重影响的追究相应责任。
家长签名:
本人及同住家庭成 本人及同住家庭成员假员假期是否接触中 期是否接触确诊病例、
高风险地区 密切接触者、次密切接
人员(时间、地 触者
点) (时间、地点)
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