临床常用护理诊断.doc

临床常用护理诊断
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（一）营养失调：低于机体需要量
【定义】非禁食个体处于营养摄入不足以满足机体需要量的状态
【诊断依据】
主要依据
（1）食物摄入低于每日需要醉药物等引起的呼吸抑制，气管插管等致呼吸道阻塞，吸入氧浓度过低等
情景因素因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常
年龄因素早产儿、老年人呼吸中枢或肺呼吸功能降低（七）清理呼吸道无效
【定义】个体处于不能有效咳嗽以清除呼吸道分泌物或阻塞物，引起呼吸不畅的威胁状态
【诊断依据】
主要依据
1）无效咳嗽或咳嗽无力，如病人说排痰时伤口疼痛不敢咳嗽
2）不能排除呼吸道分泌物或阻塞物，如咳嗽时表情痛苦，痰液
粘稠，不易咳出
次要依据
（1）呼吸音不正常，如有痰鸣音
（2）呼吸的频率、节律、深度发生异常变化，如呼吸急促
【相关因素】
病理生理因素肺部感染引起分泌物过多、痰液粘稠，手术后引起呼吸运动受限而不能排除分泌物等
治疗因素使用镇静剂、麻醉剂引起不能有效咳嗽
情景因素由于手术疼痛或认知障碍等不敢咳嗽，空气干燥、吸烟、空气严重污染等致呼吸道分泌物异常等
年龄因素新生儿咳嗽反射低下老年人咳嗽反射迟钝、咳嗽无力
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（八）有受伤的危险
【定义】个体处于适应和防御能力降低，在与环境互相作用中易受到损伤的危险状态
【诊断依据】有危险因素存在（同相关因素）
【相关因素】
病理生理因素因缺氧、眩晕等脑功能异常，因步态不稳、截肢等活动功能异常，视、听、触觉等各种感觉器官异常等
治疗因素镇静剂、降压药等药物影响中枢神经功能，石膏固定、拐杖等影响活动
情景因素环境陌生，房屋结构布局与设施不当，交通运输方式不当等
年龄因素小儿生活能力低下和缺少安全意识，老年人感知、运动功能缺陷等
（九）有误吸的危险
【定义】个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态
【诊断依据】有导致个体误吸的危险因素存在
【相关因素】
意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝
气管切开或气管插管等
贲门括约肌失常，胃内容物反流
面、口、颈部手术及外伤
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（十）口腔黏膜受损
【定义】个体口腔处于破损的状态
【诊断依据】
主要依据口腔黏膜破溃、疼痛
次要依据口腔黏膜充血、水肿，口腔炎，牙龈炎，口腔黏膜白斑等
【相关因素】
病理生理因素口腔细菌或真菌感染
治疗因素气管插管或插鼻饲管，手术后禁食，应用化疗药物、激素等
情景因素用口腔呼吸，口腔卫生不良，缺乏口腔卫生知识（十一）皮肤完整性受损
【定义】个体的皮肤处于损伤的状态
【诊断依据】
主要依据表皮、真皮组织破损
次要依据皮肤潮红、瘙痒、剥脱【相关因素】
病理生理因素自身免疫力降低（如红斑狼疮）引起皮肤抵抗力降低，糖尿病、肝硬化、肾衰、癌症等引起皮肤缺血、缺氧
治疗因素应用化疗药物、放射治疗等引起皮肤抵抗力降低，使用镇静剂引起不能活动，损伤后使用石膏、夹板、牵引固定等
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情景因素皮肤受到潮湿、摩擦的刺激（如答、小便），疼痛、
感觉或运动障碍、昏迷等引起身体不能活动，床垫较硬等
（十二）有皮肤完整性受损的危险
【定义】个体的皮肤处于可能受损伤的危险状态
【诊断依据】有致皮肤损害的危险因素存在（同相关因素）
【相关因素】
躯体不能活动如昏迷、偏瘫、骨折等
皮肤受到潮湿、摩擦的刺激如大、小便失禁
皮肤营养失调如肥胖、消瘦、水肿（十三）躯体移动障碍
【定义】个体独立移动躯体的能力受限制的状态
【诊断依据】
主要依据
（1）不能自主地活动（床上活动，上、下床及室内活动等）
（2）强制性约束不能活动，如肢体制动、牵引、医嘱绝对卧床等
次要依据
1）肌肉萎缩，肌力、肌张力下降
2）协调、共济运动障碍
3）关节运动受限【相关因素】
病理生理因素神经肌肉受损，肌肉骨骼受伤，感知认知障碍，活动无耐力的疾病，疼痛不适
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情景因素抑郁、焦虑心理
年龄因素老年人运动功能退行性变化使活动受限活动功能分级：0级能完全独立地活动
Ⅰ级需助行器械辅助活动
Ⅱ级需他人帮助活动
Ⅲ级既需助行又需他人帮助活动
Ⅳ级不能活动，完全依赖帮助
(十四)活动无耐力
【定义】个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态
【诊断依据】
主要依据
活动中出现头晕、呼吸困难
活动后出现气短、不适，心率、血压异常
自述疲乏、无力或