鹰潭基本医疗保险异地就医申请表.doc

鹰潭市医疗保险异地就医申请表
姓名性别出生日期
身份证号联系电话
（贴一寸近照）
类别职工医保在职□职工医保退休□居民医保□
申请理由异地定居□常驻异地工作□
异地
鹰潭市医疗保险异地就医申请表
姓名性别出生日期
身份证号联系电话
（贴一寸近照）
类别职工医保在职□职工医保退休□居民医保□
申请理由异地定居□常驻异地工作□
异地住址
申请异地就医情况首次申请□变更定点医院□
医院名称：医院名称：
选﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍定
等级（或相当等级）：﹍﹍﹍﹍﹍等级（或相当等级）：﹍﹍﹍﹍﹍
医
院联系电话：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍联系电话：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
鹰潭市医疗保险经办机构审批意见：
（签章）
年月日
备注：1．表中有选择项目的，请在其后面的“□”内打“√”。
2．参保人员需提供在外务工、经商、定居等的相关证明材料。
3．参保人员凭此表选择的定点医院的医疗费用清单（需医院盖章）、出院小结（需医院盖章）、有效现金发票、本人银行账号和身份证复印件等资料到医保局审核报销医疗费用。
4．本表一式两份，医保局、申办异地就医参保人员各留一份。
注意：请仔细阅读背面的《参保人员异地就医须知》并签名确认。
参保人员异地就医须知
一、申请办理异地就医的参保人员，须填报《鹰潭市医疗保险异地就医申请表》，并提供以下相关资料：
（一）在外务工人员：须提供与企业签定的劳动合同或在务工所在地办理的基本养老保险的有关凭据（复印件备案）；
（二）在外经商人员：提供有效的工商营业执照（复印件备案）；
（三）随外地丈夫（妻子）、子女生活人员：提供丈夫（妻子）、子女的（一）或（二）中要求的资料或外地丈夫（妻子）、子女工作单位的证明材料；并提供异地社区或村委会的居住证明资料（复印件备案）；
（四）迁往外地定居人员：提供定居地户口或异地社区（村委会）的居住证明资料（复印件备案）。
二、参保人员可在异地就近选择定点医院就诊，一年内不得变更就诊医院。
三、办理异地就医以申请表及相关资料报送市医保局并获批准为准，从获批准之日起享受异地就医的有关待遇。
四、异地就医一年后，定点医院如须作变动的，须重新填报