新农合补偿政策与服务监管 PPT课件.ppt

新农合补偿主要政策
与服务监管
一五五医院钟颖
zhongying155@
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主要内容
一、2011年新农合统筹补偿方案
二、定点医疗机构监管
三、省级定点医疗服务暨即时结报协议
一、2011年新农合统筹
补偿方案
2011年2月17日,省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》(豫卫农卫〔2011〕8号),自3月1日起实施。
合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金。
门诊统筹基金(含家庭账户基金)分配比例不应超过基金总额的25%()。
统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%,当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。
(一)规范基金使用
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1、应当由公共卫生负担的;如:计划免疫、妇幼保健、健康教育;
2、应当从工伤保险基金中支付的;
3、应当由第三人负担的;
(二)明确基金补偿范围
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、***、自残、斗殴等造成的;
5、在境外就医的;
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。
(二)补偿方案
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。(社会保险法)
实行大病统筹加门诊家庭账户的地区,可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户,并从财政补助资金中拿出15-20元,在乡级全面开展门诊统筹。
参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医,首先扣减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门诊费用按照不低于40%的比例进行补偿,年度个人门诊统筹封顶线为50元,可在家庭成员内调剂使用。
目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区,可继续实施原补偿模式。
(三)全面推行门诊统筹
1、合理设置起付线和封顶线
住院起付线: 乡级 100元县级 400元
市级 1000元省级及省外 1500元
14周岁以下儿童(含14周岁)住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。
大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额(包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用)累计计算,统一提高到10万元。
(四)规范住院补偿
(四)规范住院补偿
2、科学设定补偿比例、分级分段
医疗机构级别
纳入补偿范围的
住院医疗费用
补偿比例
乡级
100元<医疗费用≤500元部分
50%左右
500元<医疗费用≤1500元部分
75%左右
医疗费用>1500元部分
80%左右
县级
400元<医疗费用≤1000元部分
50%左右
1000元<医疗费用≤5000元部分
65%左右
医疗费用>5000元部分
70%左右
市级
1000元<医疗费用≤10000元部分
55%
10000元<医疗费用≤20000元部分
65%
医疗费用>20000元部分
70%
省级及省外
1500元<医疗费用≤20000元部分
45%
20000元<医疗费用≤30000元部分
55%
医疗费用>30000元部分
65%