肝功能诊疗指南.docx

: .
肝衰竭诊疗指南
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组
中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝 出现川度以上肝性脑病；
(3) 有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA<20%。
3. 诊断1•临床诊断
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
(1) 急性肝衰竭
急性起病，2周内出现U度及以上肝性脑病(按W度分类法划分)并有以下表现者[9]:①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTAW40%,且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。
(2) 亚急性肝衰竭
起病较急，15日至26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；
② 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升》;
③ 凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度w40%并排除其他原因者。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭
在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
（4）慢性肝衰竭
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其
他门脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTAw40%。
2. 组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。
肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的1/2〜2/3），融合性坏死
（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于在我国乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最为多见，因此本《指南》以乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现[10]：
（1）急性肝衰竭
肝细胞呈一次性坏死，坏死面积》肝实质的2/3;或亚大块坏死，或桥接坏死，
伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
（2）亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
（4）慢性肝衰竭主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
3. 肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：
（1）药物性肝炎
急性肝衰竭（2）病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）
（4）肝硬化，血吸虫性
慢性肝衰竭
5）亚急性肝衰竭（早期）原因待查（入院诊断）
原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）三、肝衰竭的治疗
（一）内科综合治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期
治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症[11]。
1. 一般支持治疗
（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（川）;
（2）加强病情监护（川）;
（3）高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的
液体和维生素，保证每日6272千焦耳（1500千卡）以上总热量（川）;
（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（川）；
（5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低***、低钾血
症和碱中毒（川）;
（6）注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生（川）。
2. 针对病因和发病机制的治疗
（1）针对病因治疗或特异性治疗
① 对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等[12]（m），但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。
② 对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中
毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（