北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》25.第二十四章--各科通用知情同意书(共24页).doc

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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
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患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
2、腹腔穿刺术知情同意书
北京大学人民医院
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
腹腔穿刺术的目的是：
□明确腹腔积液的性质，协助诊断；
□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；
□向腹膜腔内注入药物。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
。
，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
：
局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
局麻醉过敏，药物毒性反应；
穿刺部位局部血肿；
心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
穿刺及留置管失败；
术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；
留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；
穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；
腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；
穿刺放液后可致血压下降或休克。
术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
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其它目前无法预计的风险和并发症。
、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：