急诊科常见病诊疗指南1.docx

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急诊科常见疾病诊疗指南
高血压性脑出血
高血压性脑出血又称出血性卒中，是指高血压动脉硬化病人脑实质内血管破裂出血。多为脑底穿动脉上微型动脉瘤破裂引起。常见出血部位为基底核（占60%，多系豆纹动脉破裂出血）、其余依次为脑叶的胞活化剂如胞二磷胆碱，脑活素，舒脑宁等以利于神经功能的恢复。
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二、急性有机磷农药中毒规范化诊断与救治
一、毒作用机制：
急性有机磷农药中毒（AOPP）是一种非常的急危重症，有机磷农药易发挥，有蒜臭味，通常在酸性环境中稳定，遇碱性则易分解。可经呼吸道、消化道和皮肤吸收，迅速随血流分布到全身各器官组织，可在脂肪组织中贮存。体内许多酶参与其代谢转化，其代谢产物能与体内许多基团结合而失去抑制胆碱酯酶的能力。主要通过肾脏排出。其毒性主要是抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。
二、临床特征有机磷农药中毒的临床表现包括急性胆碱能危象、中间型综合征、迟发性多发性神经病和局部损害四部分。
1、急性胆碱能危象，表现三类效应：
（1）毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿。
（2）烟碱样表现：兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始，如眼脸、颜面、舌肌等，逐渐发展至肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。
（3）中枢神经系统表现：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。
（4）中间型综合征少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前（急性中毒后24~96小时）突然发生呼吸困难或死亡，称为“中间型综合征”。死亡前患者可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，可出现眼脸下垂眼外展障碍和面瘫。
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（5）迟发性多发性神经病少数病例在急性中毒症状消失后2~3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。
（6）局部损害敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎。
（7）急性期并发症有机磷严重中毒后期猝死发生与剂量相关的心脏受损有关；%，往往呈“无痛型”。
三、临床分级按照有机磷农药中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标，可将其分为轻、中、重三度。
1、轻度中毒：表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊瞳孔缩小、胆碱酯酶活力为50%~70%；
2、中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛，胆碱酯酶活力为50%~30%；
3、重度中毒：除上述症状外，还出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，胆碱酯酶活力＜30%。
四、实验室检查
ChE活力测定是诊断有机磷中毒的标志酶。但此酶活力下降与病情轻重并不平行，故不作为中毒严重度的分级依据。
五、急性有机磷中毒的规范化治疗急性有机磷中毒抢救原则包括：减少毒物吸收、促进体内毒物排泄和应用特效解毒药。现在此基础上对AOPP的规范化治疗提出建议。
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：迅速清除毒物，防止未吸收毒物继续吸收。
立即脱离现场至空气新鲜处。皮肤污染者，脱去衣物，立即用肥皂水或清水洗清（包括头发和指甲，最少2~3遍）。如发生眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。
催吐：患者神志清楚且能合作时，上患者饮温水300~500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行，直至胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空，但需严防吸入气管致窒息，故需头侧位。
洗胃：口服有机磷农药中毒患者要尽早接受彻底洗胃，一般在中毒后6h内，最好用洗胃机彻底清洗，在没有洗胃机的情况下，可从胃管注入300~500ml清水，反复抽洗胃液，并尽快转送有洗胃机的医院。应特别注意洗胃需与阿托品、胆碱酯酶复能剂等治疗同时实施，紧急时可先用这些药物治疗后洗胃。
导泻：目前主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠20~40g（溶于20ml水）或注入20%甘露醇250ml进行导泻治疗。这可抑制毒物吸收，促进毒物排泄。
特效解毒药的应用：使用原则是“早期、足量、足疗程”。
常用的药物有：碘解磷定(PAM)和***解磷定(PAM-CL)。
***解磷定的应用：国内推荐使用的肟类复能剂为***解磷定，因其使用简单(肌肉注射)、安全、高效，可作为复能剂的首选。
碘解磷定的应用：先静注碘解磷定负荷量1g(稀释后静注，主射速度5~8分钟)，必要时1小时后重复上述用药1次，加入液体静滴，~，隹持有效