心电图诊断讲座.ppt

心电图诊断讲座
第一节 临床心电图的
基本知识
一、心电发生的基本原理
（一）极化状态
（二）除极
（三）电偶学说
（四）复极
心肌细胞复极过程
与体表采集到的心肌电位强度的有关
（三）电轴右偏，额面平均电轴≥90°（重症可>110°）。
（四）aVR导联R/S或R/q≥1（或R>）。
（五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。
（六）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。
符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。
右心室肥大及心肌劳损
六、左室、右室双侧心室肥大
当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。
但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。
右室及左室双侧心室肥大
第四节 心肌缺血
在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。
一、心内膜下心肌缺血
此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。
如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。
心内膜面缺血T对称性高直立
二、心外膜下心肌缺血
（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）
此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。
如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。
心外膜面缺血T对称性倒置
三、ST段的异常改变
心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。
在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥，下移的ST段与R波的夹角≥90°。
（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。
（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。
（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。
（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。
（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。
第五节 心肌梗塞
一、基本图形
（一）“缺血性”改变
若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；
若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。
（二）“损伤性”改变
1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。
2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。
（三）“坏死性”改变
一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>）、加深（>同一导联1/4R波）。
二、心肌梗塞的图形演变及分期
心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。
发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）
（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）
（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。
（三）近期：见于梗塞后数周至数月。
（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。
急性心肌梗塞的图形演变
三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1 V2
V3 V4
V5 V6
下壁
侧壁
前间壁
前壁
广泛前壁
（膈面）
陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分