创三甲工作总结及下一步工作安排).ppt

创三甲工作阶段总结及下一步工作整体部署
***主任医师、副院长

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一，前一阶段创三甲工作落实情况：
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2014康复患者及家属进行确认的规定，有对患者病情 及所能承受能力确认规定与流程（康复科理疗科）
有疑难为重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序（医务科、肿瘤科）。
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作流程（ICU）。
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实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污 染（检验科）
有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序（病理科）
（包括放射科、CT、MRI、B超室，）有诊断报告书写规范、审核制度与流程（放射科、CT、MRI、B超室）
有输血相容性检测实验室的管理制度（输血科）
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有血液透析患者接诊、等级相关制度，实施患者实名制管理（血液净化中心）
有进舱人员进行安全教育的制度（高压氧科）
有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序；有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序（肿瘤科）
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更加严重的、必须要引起高度重视的是，这些已经有了的“制度”，目前很多没有落实！
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3,职能科室缺乏监管，没有规范行使监管职能：
职能科室要建立制度，使监管督查日常化、制度化：
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每个职能部门，对照三甲标准，制定周计划，月计划，年计划。
每个职员，每天做哪方面的工作，需要有系统的安排。职能部门下临床，帮助科室创三甲，行使监管职能。
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不管科长在不在，工作一样可以开展，因为形成了制度。
这也是我们创建三甲医院的目的和要求。
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三，下一步工作阶段性安排。
四个阶段，八个步骤
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四个阶段，八个步骤
第一阶段（制度建设完善阶段）
-8
完成所有条款的P和D（第1步骤）
第二阶段
-11
全院第一轮PDCA检查（第2步骤）
（持续质量改进阶段）
-
全院第二轮PDCA检查（第3步骤）
-4
全院第三轮PDCA检查（第4步骤）
第三阶段
-6
第一轮模拟评审 （第5步骤）
（模拟评审阶段，精益求精）
-8
第二轮模拟评审 （第6步骤）
-11
第三轮模拟评审 （第7步骤）
第四阶段（迎接评审阶段）

迎评阶段 （第8步骤）
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第一阶段（制度建设完善阶段）
第一阶段（制度建设阶段）
6-8月
完成所有条款的P和D
完善制度流程（制定院级、科级制度目录），
强化三基训练，
掌握应知应会（知晓率100%），
严格演练考试（急救技能、消防等应急预案）
夯实基础质量（病历、病案首页，核心制度及近年卫生部新增制度如非计再手术、输血管理、各种讨论制度在病历中的体现，前18位病种，前18位手术，广东省临床、医技科室技术标准，完善统计数据第七章统计学评价）
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第一阶段（制度建设阶段）
6-8月
完成所有条款的P和D
6，三甲办8月底前完成全院及科室相关文件资料的第一轮整理，查漏补缺，对需要修订的做出修订。
7，三甲办开始着手拟定医院评审申报书
8，三甲办对医院评审申报书所需要的各种资料、各种统计数据列出清单，交有关职能部门按照制度报告。
9，再读、细读三甲标准！
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再读、细读三甲标准
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要潜心研读标准，反复学****收集有关资料
那些资料是“有关资料”？
卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）
《急诊科建设与管理指南（试行）》；
《国家基本药物临床应用指南》（卫办药政发[2009]232号；
《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》
《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见》；
卫生部第80号令《公共场所卫生管理细则实施条例》；
《国家卫生统计信