病情观察和危重病人的护理.ppt

病情观察和危重病人的护理
意识的观察（二）
昏迷按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷
浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。可有无意识的自发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽病情观察和危重病人的护理
意识的观察（二）
昏迷按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷
浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。可有无意识的自发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射及生命体征无明显改变。
深昏迷：自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射等均消失，生命体征也常有改变。
瞳孔的观察
瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指正。观察瞳孔应注意两侧的形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大同圆，边缘整齐，~4mm，对光反射灵敏。
双侧瞳孔散大，瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态等。
双侧瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm，称为瞳孔缩小，常见于马飞、巴比妥类中毒等。
一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。
一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。
双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。
瞳孔对光反应：以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应，正常人对光线反应灵敏：当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线或闭合眼睑后又可增大。用手电筒直接照射瞳孔时，其大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷病人。
心理状态的观察
心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑，恐惧与忧郁。
危重病人的支持性护理
对危重病人，护士应做好支持性护理，以避免并发症，防止感染，减轻病人痛苦，争取早日康复
危重病人的支持性护理（一）
加强临床护理
1）眼的保护 眼睑不能自行闭合的病人，易发生溃疡，并发结膜炎，可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。
2）做好口腔护理
3）做好皮肤护理
4）肢体被动锻炼 病情许可，2—3次/天给病人作肢体被动运动，并做按摩，以促进血液循环，帮助恢复功能，预防静脉血栓形成。
保持呼吸道通畅 昏迷病人常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难，甚至窒息，故病人头应侧向一边，用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
补充营养和水分 危重病人分解代谢增强，机体消耗大，因此需补充营养和水分。对不能进食者，可采用鼻饲或静脉高营养支持。对水分损失较多的病人，应补充足够的水分。
危重病人的支持性护理（二）
注意大小便情况 如发生尿潴留，可采取帮助病人排尿的放大，以减轻病人痛苦。必要时在无菌操作下导尿。如留置导尿者，，要注意引流通畅，防止泌尿道感染。如便秘，给灌肠。用灌肠法仍不能排出时，护士可戴手套帮助挖出粪便。
注意安全 对意识丧失、战网、藏东的病人要确保其安全，用保护具以防止坠床摔伤；牙关紧闭抽搐的病人，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。
保持引流管通常 危重病人身上有时可有许多引流管，如尿管、胃肠减压管、伤口引流管等，应给予妥善固定，安全防止，发挥其应有的效能。
定时测量生命体征 做好病情动态变化的记录，每班须有书面小结。
心理护理 要把握住危重病人复杂的心理特点，根据具体情况，给予及时、安全、有效的整体护理，满足其身心需要。
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