腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉.ppt

腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉
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腹主动脉瘤
(abdominal aorta )
腹主动脉瘤切除手术步骤
游离瘤体近端及远端及双髂总动脉以备置阻断钳。
瘤体前壁剖开，取 松钳性休克
开放动脉引起的血流动力血变化基本和阻断相反。
开放后外周阻力下降，而且缺血组织的血管处于麻醉舒张状，更加重其下降程度。
回心血量减少，左右心室充盈压下降，心排血量和动脉压大幅度降低，严重时可发生难治性休克而死亡。
2、处理方法
在准备开放时提前纠正控制性降压，快速适当输血补液，提高血容量，升高动脉压及中心静脉压, 使心功能处于最佳状态。
要求动脉缓慢逐步开放，使其自身有适应代偿过程。如部分开放后心血管反应仍很强烈，血压剧降，可重新阻断动脉。
加快输血补液，保证重要脏器血液供应，尤其是心肌供血，防治恶性心律失常。
经处理仍不能维持循环者，则需要使用多巴***、付肾、去氧肾等血管活性药物维持循环，确保心血管功能基本正常。
组织代谢变化
阻断远端的脏器组织缺血，酸性代谢产物
聚积，引起酸碱平衡紊乱
处理：碳酸氢钠纠酸
术中输液
体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性失水增加。
以晶体液补充容量，10-15ml/。
维持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，应注意凝血问题，必要时补充血小板、凝血因子和钙剂。
准备自体输血。
病例
男性，65岁，体检发现腹动脉瘤，CT证实为肾下型腹主动脉瘤（6cm），拟行择期手术。既往史：劳力性心绞痛，劳力性呼吸困难，50年吸烟史（每天2包）。体查发现右颈动脉杂音。ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波。Hct 50%。
术前准备
１. 术前ECG的意义？你如何选择进一步的心脏检查？
：如何评价心绞痛和劳力性呼吸困难？
：是否要检查肺功能？哪些检查有帮助？术前动脉血气示：，PaCO２46，PO２62（吸空气）。 如何考虑？
：如何评估？为什么病人无症状？如果USG检查示狭窄　〉70%，术前应该如何处理？
：是否需要镇静？用何种药物？
术中管理
麻醉技术：如何诱导及维持？
少尿原因？防治措施？
阻断主动脉：阻断前、中、后的液体如何监测与管理？
持续低血压：如果此病人在阻断前BP 85/44mmHg，如何考虑？Mesenteric traction syndrome(肠系膜牵拉综合征)? 如何处理？
心肌缺血：TEE示室壁运动异常，前胸导连示ST段压低２ｍｍ．如何处理？
手术结束了，是否考虑立即拔管？
ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波
以下情况可以出现此心电图:
1. 急性下壁心梗.
2. 肥厚性心肌病.
3. Wpw综合征.
4. 技术错误：上肢导联接在下肢时可出现,
　　　　此时Ⅰ导联完全没有心电信号.
本例患者ECG考虑
:65岁
　　

　　

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寻找证据:　　　　　一　了解病史
心梗病史
心绞痛类型和发作情况
心功能状况
体能状况
稳定型心绞痛严重程度分级
1级：日常活动无症状
2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发
3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发
4级：轻微活动即可诱发心绞痛
心功能分级
Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等
Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适
Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适
Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感
寻找证据 二 客观检查
无创检查
常规心电图、动态心电图、运动心电图、超声心动图、负荷超声心动图、放射性核素心室造影图、心肌灌注显像
有创检查
心导管造影术
行血管手术的病人是否有心肌缺血疾病？
既往史：心肌梗死、反复心绞痛、充血性心衰、需治疗的糖尿病
有创监测下非心脏手术，术后ICU 3天
≧3个
有缺血表现
无上述病史
多巴酚丁应激超声心动图
可改善的病变
介入或搭桥
不可改善的病变
24小时动态心电图
无新的室壁
运动异常
非心脏手术
非心脏手术
冠脉造影
室壁运动异常
无缺血表现
1-2