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头孢曲松致过敏性休克1例
[摘要] 1例15岁女性患者,于2019年5月5日因发现心脏病3年,发热、咳嗽、心慌1月入院,临床诊断为心脏瓣膜病二尖瓣腱索断裂、前后瓣脱垂并中-重度关闭不全心功能III级感染性心内膜炎待查。患者既往左腋下传导。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,双下肢无水肿。
辅助检查:①心脏彩超:二尖瓣腱索裂、前后瓣脱垂并中-重度关闭不全(考虑Barlow综合征);②心电图:窦性心律室内传导延迟。③实验室检查:WBC ×109/L,NEUT ×109/L,N% %,RBC ×1012/L,血钾 mmol/L,血钠 mmo/L,血*** mmol/L,血肌钙蛋白 ng/mL1,血红蛋白 g/L,血浆D-D二聚体 μg/mL1,纤维蛋白原降解产物 μg/mL,红细胞沉降率35 mm/h,风湿性疾病抗体阴性,甲状腺功能正常,肾功能正常。
患者入院后给予注射用头孢曲松(批号:SH6540,2 g,qd,ivgtt)抗感染治疗,***化钾缓释片(1 g, Bid)口服补钾,复方甘草口服溶液(10 mL,Tid)口服止咳化痰,于5月5日20:38时使用头孢曲松钠(罗氏芬) %***化钠注射液100 mL静脉滴注,约2 min后出现口唇发紫,四肢抽搐,两眼上翻,呼之不应,血压测不出,无自主呼吸,随后出现全身紫绀及花斑,双侧瞳孔等大等圆约3 mm,光反射迟钝,心律齐,心率180次/min,杂音不清晰,立即予肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴***、地塞米松静脉推注治疗,积极液体复苏,呼吸机辅助呼吸,行气管插管后转重症监护室继续抢救治疗。12 h后患者临床症状较前明显好转,全身紫绀及花斑逐渐消退,可唤醒,心率血压正常,呼吸循环平稳,37 h后撤除呼吸机,拔管后患者躁动、不配合,右上肢活动减少,右上肢肌力3级,余肢体未见明显异常,呼吸、循环尚稳定。行头部CT示:左侧基底节区及左侧丘脑亚急性期脑梗塞。左侧枕叶及左侧海马、右侧顶叶多发急性期脑梗塞。头颈部CTA见:①左侧大脑后动脉P3段局限性闭塞及P4段局限性次全闭塞;②双侧颈内动脉C1段迂曲及盘曲。提示左侧大脑后动脉阻塞。给予维护心功能、降颅内压、营养神经、扩血管及对症支持治疗,于5月8日转至神经专科进一步治疗。 2 讨论
关联性评价
该例患者在使用头孢曲松静脉注射后约2 min钟出现口唇发紫,四肢抽搐等临床症状,随后出现全身紫绀及皮肤花斑,头孢曲松在用药时间上与不良反应的出现有合理的时间关系,停用头孢曲松,给予抗休克及对症支持治疗后患者临床症状逐渐改善。患者既往有“止咳糖浆”过敏史,在患者出现不良反应之前服用***化钾缓释片及复方甘草口服溶液,查阅***化钾缓释片药品说明书,其引起过敏性休克的不良反应少见;复方甘草口服溶液药品说明书中注明有“过敏样反应过敏性休克”不良反应,不能完全排除患者过敏性休克与口服复方甘草口服溶液的相关性。患者原患疾病为心脏瓣膜病,入院后经治疗患者心功能好转,其突然导致血压急骤下降、四肢抽搐等症状的可能性不大,且头孢曲松药品说明书及有头孢曲松致过敏性休克的文献报道[2-3]。从不良反应发生时间看,患者用药后约2 min出现不良反应,这与文献报道的不良反应发生时间相符[3],%的不良反应发生在用药后1~5 min内。从不良反应累及系统-器官看,该例不良反应为过敏性休克,为全身性损害,其发生比例占比高,在临床用药中应高度关注[3]。从合并用药看,头孢曲松与含乙醇的药物联用易发生双硫仑样反应,其临床表现为呼吸困难、心动过速、视物模糊、出汗等症状,出现血压下降、心率加速等改变[4],与该例患者用药后出现不良反应的临床表现相似。因此,根据国家药品不良反应监测中心制定的关联性评价标准[5],判定头孢曲松引起不良反应的因果关系为很可能。采用评价和确定药物使用与ADR的相关性及紧密程度的Naranjo评分标准[6](不可能:≤0分;可能:1~4分;极有可能:5~8分;确定:≥9分),该病例評分为5分,评价为极有可能。
发生机制
头孢曲松为第三代头孢菌素,对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及部分厌氧菌具有广谱抗菌作用,主要用于腹部感染、骨、关节、皮肤软组织感染及泌尿系感染等[7-8]。其不良反应的发生与治疗的剂量、疗程有关,主要临床表现为头痛、晕、腹泻、恶心、呕吐、腹痛、血小板增多或减少、肝肾功能异常等[8]。国家药品不良反应年度监测报告显示[1],抗感染药不良反应/%,%;2017年抗感染药严重不良反应/事件报