蛛网膜下腔出血.ppt

定义
指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性(自发性)蛛网膜下腔出血
脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血。
占脑卒中10％
CT图示 SAH
动脉瘤破裂致SAH
1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。
国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；
即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴性。
CT显示出血密度高低有Hb决定，Hb小于100g/L可表现为等密度。一般认为CSF细胞总数达2000个以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。
3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等；
4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT都有可能出现SAH假阳性诊断。

有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。
首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。
表2. CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别
鉴别要点 损伤出血 病理性出血
三管试验 逐渐变淡（个别无变化） 均匀一致
放置试验 可凝成血块 不凝
离心试验 上层液无色 红色或黄色
潜血试验 阴性 阳性
细胞形态 正常、完整 皱缩（无特异性）
出现含RBC的吞噬C
CSF压力 正常 常升高

DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内的破裂率为5%，高于预期破裂率。
若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。
重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。
2周后行第2次动脉造影的指征：
1）发现血管痉挛；
2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；
3）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。
若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性，则可有以下几种解释：
1）技术原因，如倾斜投射不充分。
2）血管痉挛引起的血管变窄。
3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。
4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨
碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。
5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。
MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%~100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%~97%，特异性为75%~100%。
CTA 敏感性为85%~98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱水和糖尿病等。
对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。
【诊断】
突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。
以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：
1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛
2）呕吐：70%