TIPS技术挑战与风险.ppt

十年前的TIPS
当前1页，共21页，星期一。
TIPS-最复杂的介入技术组合
颈静脉穿刺
导丝进入下腔静脉
穿刺针进入肝静脉
穿刺门静脉
将导管等引入门静脉
造影、测压
球囊扩张
定位
释放支架
术十年前的TIPS
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TIPS-最复杂的介入技术组合
颈静脉穿刺
导丝进入下腔静脉
穿刺针进入肝静脉
穿刺门静脉
将导管等引入门静脉
造影、测压
球囊扩张
定位
释放支架
术后处理
临床和影像学检查、确定适应证
长期随访、再狭窄处理
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患者病程长，已花费巨大，期望值高
手术费用高，还有不可预料的费用
技术风险大：技术失败、肝外门脉穿刺致死、支架位置不当、急性血栓等
术后再狭窄、肝性脑病、进行性肝功能衰竭
TIPS-最具风险的介入技术之一
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TIPS-第二春已经来临
头脑不再发热，理性看待本技术
实行精英路线，规范化操作
术前和术中影像学引导
等待肝移植者的需要
覆膜支架的应用
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技术改进1
亲自管理患者诊断和治疗成为可能
适应证亦有明确的循证医学指引
医学影像学技术的提高可在术前提供手术解剖学的直观影像
临床和影像学检查、确定适应证
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抬起患者的头部显露胸锁乳突肌
穿刺点选在胸锁乳突肌中下1/3外侧
穿刺针与人体的纵轴平行,针尖指向胸锁关节
穿刺要有一定的深度，不必触摸颈动脉
颈静脉穿刺的技术要点
技术改进2
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导丝经上腔静脉易入右心房-下腔静脉
困难时可以用弯头导管引导
切记下腔静脉开口在右心房右后下方
导丝进入后即推送导管鞘进入下腔静脉
一般不用弯头导管和导丝引导
直接用穿刺针和外套管进入下腔静脉
借助外套管的弯度，指向右侧，上下滑动
穿刺针的弯度30~60°
穿刺针进入肝静脉
进入下腔静脉
技术改进3
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推荐使用Colapinto针，30~60°，空心。好处：硬度够；直接抽回血；再次穿刺快，省时。缺点：进针深度可以过深
熟读影像资料，心中有数
穿刺动作一气呵成：患者屏气-后退并旋转穿刺针头向前-肝静脉开口1~2cm处-顺势向预定目标推送3~5cm
缓慢退针抽回血，“冒烟”证实穿中门脉
技术改进4
穿刺门静脉
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针针有目标，需要不同的技术组合
推荐的技术组合：



困难时采用引导技术：肝动脉插管；CO2-DSA;超声引导；经皮肝穿门静脉置入微导丝引导
技术改进4
穿刺门静脉
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肝小，肝裂宽，门脉分叉处保护肝实质组织少，术前估计肝外门脉穿刺的风险较大
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首先行经皮门脉穿刺，置入微导丝于门脉内，然后多角度引导TIPS穿刺
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穿刺成功后送入导丝至门脉主干。将外套管推送入门脉，撤出穿刺针。利于导管和球囊导管进入
沿外套管送入4、5F多侧孔导管，造影和测压
应在右前斜25°~侧位造影，明确显示进入点
导丝进入门脉分支时，稍加尝试后即用弯头导管进入进行引导，易哉
技术改进5
将导管等引入门静脉
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球囊扩张可确定通道长度+2~3cm=支架长度
覆膜支架？裸支架？
直径8mm常用，10mm用于Budd-Chiari综合征和门脉瘤栓
送入支架输送器，将导管鞘跟进人门脉主干
“冒烟”定位。部分释放覆膜支架，~10mm为宜。后撤导管鞘完全释放支架
技术改进6
球囊扩张、定位、选择和释放支架
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球扩之前少量出血
另一病例，球扩之前造影无出血，但球扩之后则可见明显造影剂外溢
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Viatorr支架的临床疗效分析
Viatorr支架的开通率
Bureau：80例TIPS患者，术前采取随机分组分为Viatorr支架组（n=39）和裸支架组（n=41），其1年的随访结果覆膜支架组再狭窄率为13%，裸支架组为44%（p<）
Bureau：2年的随访结果，显示二组的2年开通率分别为76%和36%
Rossi