输尿管镜技术临床应用及并发症防治.ppt

输尿管镜技术临床应用及并发症防治
历史
1912年Young首次引入输尿管镜，1977年Goodman应用11F的小儿膀胱镜观察***的输尿管下段，其中一例完成输尿管肿瘤电灼，开创了窥镜治疗肿瘤的先例。
Marshall在1964年首
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结石
输尿管镜取石
输尿管镜取石已成为治疗下段输尿管结石的常规疗法。对于上段输尿管和集合系统的结石，也有明确的手术适应症。
通过适当的碎石设备进行碎石
气压弹道碎石术
钬激光碎石术
超声碎石术
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取异物
可用于取移位的输尿管支架或折断的器械
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输尿管切开或扩张
用于输尿管术后狭窄：用5-6mm球囊扩张导管扩张；冷刀或电刀切开，也可用钬激光切开狭窄段。
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妊娠期输尿管镜检查
妊娠时，诊断结石有困难，一是不宜行放射学检查，二是超声的准确性降低。
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小儿输尿管镜
治疗小儿输尿管长期滞留结石，可选输尿管镜。
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并发症
随着器械的不断改进，纤细型输尿管镜，可弯性输尿管镜和新型腔内碎石器的应用，输尿管镜术的安全性得到很大改善。但操作失误，无论是判断失误，还是技术失误，均会导致并发症，因此泌尿外科医师应熟悉损伤的类型和相应的诊断方法及治疗方法。
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并发症
一般并发症
出血
发热、感染
肾绞痛：由于输尿管黏膜水肿或血块阻塞输尿管所致，可在术中留置输尿管导管或、双J管。镇痛处理可缓解。
膀胱输尿管反流：偶有发生，重点在于有无合并尿路感染。
黏膜撕裂和黏膜下假道形成：可置管保守处理，有时大的黏膜下假道可致管腔狭窄、坏死。
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并发症
穿孔：若能留置导管，可解决问题若穿孔较大，无法留置导管，可开放手术。
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并发症
严重并发症
断裂，输尿管撕脱。
感染性休克和尿源性败血症：是最凶险的并发症，常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓。
术前可行肾造瘘术，控制感染。
术中避免冲水过多或手术时间过长，而使肾内高压引起肾内静脉反流。
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并发症
输尿管狭窄或闭锁：主要由于局部管壁缺血所致。早期镜体较粗常有发生，输尿管镜小型化后已不多见。
输尿管坏死：主要由于输尿管黏膜下假道形成后灌注液过多冲入使管壁缺血坏死。较少见。
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并发症产生的原因
输尿管镜口径大小和可弯性是发生输尿管损伤的主要因素。
技术原因：不恰当扩张输尿管口，狭窄段或术中判断能力差，都可导致输尿管损伤。
麻醉效果不佳，可造成输尿管痉挛，增加损伤机会。
术中因出血、息肉、等致视野不清，盲目操作。
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并发症产生的原因
输尿管炎症或结石嵌顿导致黏膜水肿、充血、脆性增加。
输尿管解剖因素、肾积水、肾下垂、呼吸或其它手术导致输尿管粘连均可造成输尿管走行有转折、扭曲，易造成损伤。
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并发症的预防
慎重选择病例、熟练操作技术、良好的器械、良好的放射检查设备及正确的判断力可减少损伤的发生率。
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并发症的预防
麻醉效果确切。
输尿管炎症的控制。
术中确保视野清晰
操作细致，用力均匀。
对狭窄判断准确，管腔较粗，可左右旋转镜体，采用侧入法越过狭窄；对狭窄明显，可采用球囊导管扩张，钬激光狭窄切开。
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并发症的预防
管腔扭曲者，可适当采用头低脚高位，加大灌注液压力，插入4Fr输尿管导管，使管腔伸直。
管腔内炎***肉存在，导丝能越过，可顺导丝进镜。若导丝不能越过，可在息肉中心点处用异物钳分离出通道，或钬激光汽化息肉组织。避免在贴近管壁处操作，因此处输尿管壁水肿、脆性大，易造成穿孔。
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并发症的预防
进镜或退镜过程中，移动困难，阻力较大，多为输尿管痉挛、套叠，在视野清晰的条件下，轻微旋转镜体，缓慢移动，必要时可经工作腔注入利多卡因+地塞米松液解除痉挛。若镜体“握持感”明显，不能强行移动镜体，否则会造成输尿管断裂，可考虑开放手术。
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并发症的治疗
输尿管穿孔或假道：留置支架或输尿管导管多能解决问题，时间在六周以上。如果无法留置，需行肾造瘘术，供尿流改道或引流。
输尿管撕脱：取决于损伤的程度和部位。中段和近段输尿管撕脱，修补较为困难，可行肠代输尿管，自体输尿管移植或自体肾移位。
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输尿管软镜
输尿管软镜常用于输尿管硬镜不能到达的上尿路，输尿管近段和肾内集合系统更适合输尿管软镜的使用。随着光纤技术的发展、主动弯曲机能的设计和工作腔道的出现使输尿管软镜在上尿路的应用日渐增多，也增强了医师诊断和治疗上尿路疾病的能力。
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输尿管软镜
1964年Marshall首先使用9F的无工作腔道的软镜逆行检查了输尿管，镜下清晰显示了输尿管中段结石。1966年 Tagaki将软镜由输尿管造瘘管内插入肾内显示了肾盏系统和肾乳头的结构。后采用先膀胱镜下输尿管内插管、再