重症患者的胃肠道问题-第十三章.ppt

重症患者的胃肠道问题-第十三章
2022/5/17
1
教学目的
了解： 胃肠功能障碍的概念
肠粘膜特殊营养物
熟悉： 胃肠功能障碍的相关因素及预防 措施
掌握： 消化道大出血的抢重症患者的胃肠道问题-第十三章
2022/5/17
1
教学目的
了解： 胃肠功能障碍的概念
肠粘膜特殊营养物
熟悉： 胃肠功能障碍的相关因素及预防 措施
掌握： 消化道大出血的抢救及指南
肠功能障碍的概念
迄今，没有明确的定义也没有明确的监测参数
分为功能性肠道减少和运动功能障碍
黎介寿院士认为：
肠功能障碍是粘膜屏障功能障碍、消化吸收障碍和动力障碍三个方面
肠功能障碍的临床表现类型
（一）消化吸收障碍 –腹泻
（二）肠道动力障碍—腹胀
（三）肠黏膜屏障损伤—感染
消化吸收障碍--腹泻
病理生理基础：肠粘膜结构改变；消化酶活力减弱；肠系膜血流减少等

影响因素：低蛋白血症、肠道水肿、菌群紊乱。以及不适当的肠内营养制剂和输注方式等。
肠道动力障碍--腹胀
：包括出血，急性胰腺炎

：特别是低血钾
：休克 sepsis


：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类
肠黏膜屏障损伤
主要表现为：
肠道细菌、内***易位
(translocation)
肠源性感染等
H+
胃粘液层
HCO3
肠黏膜屏障损伤相关因素
①肠道有效血循环量不足
②各种打击降低肠摄取和利用氧的能力
③肠腔细菌过度繁殖，破坏肠黏膜结构
④肠道抗原递呈细胞激活，释放血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子，引起肠黏膜屏障功能损伤。
预防方法
一、改善机体的灌注和组织氧供
二、积极治疗原发病
三、肠内营养
四、对症治疗
五、肠粘膜特殊营养物
ω -3PUFA
参与炎症反应调控作用
原理：产生前列腺素（PG3）和白三烯（ LT5）降低PEG2产物的合成
参与细胞膜组成，影响其稳定性，减少细胞因子的分泌和释放，促进吞噬功能，下调炎症反应，调节免疫功能。
大量失血的定义
在24小时内损失一个血液容量
在3个小时内损失5O%血液容量
每分钟损失150ml血液
消化道大出血病因
上消化道：溃疡、食道胃底静脉曲张、应激性溃疡
下消化道：肿瘤、炎症等
消化道大出血临床表现
呕血、黑便、便血
失血性休克
贫血
氮质血症
发热
出血严重程度的评估
5-10ml/day大便隐血试验阳性
50-100ml/day---黑便
250-300ml---呕血
大于500ml快速出血---休克
3小时内需要输血1500ml才能纠正休克为严重出血
治疗
一般治疗
补充血容量，纠正休克
处理出血：冰水、去甲、药物、内镜、介入、气囊压迫…
手术
病人管理目标
恢复循环容量
联系关键人员
止血
请求实验室检查
保持Hb>8 g/dl
保持血小板>75×109/L
保持PT APTT ，对照均值
保持纤维蛋白原> g/L
避免DlC
治疗目标
恢复血液容量和血红蛋白以维持组织灌注及氧供应
止血措施
处理外科或产科的伤口
有效使用成分血治疗，以纠正凝血病
容量复苏
首先维持组织灌注及氧供
外周大口径套管穿刺(最大规格14)或中心静脉插管
一项对澳大利亚和新西兰l6个ICU 室的7000例病人用生理盐水与4%人体白蛋白进行容量复苏的对照试验发现(Finfer等，2019)，28天预后无差异，结论是两种补液有同样的临床效用
内镜治疗
谢谢聆听