医疗安全培训ppt课件.ppt

医疗安全管理医务科
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安全，人类永恒的目标
自古以来就是人类追求的目标之一；
现代人类社会活动的前提和基础；
国家安全和社会稳定的基石；
经济和社会发展的重要条件；
人民安居乐业的基本保证；
建设“以 活动。
边缘性行为：就医环
境合理限度的安
全保障等。
涵盖医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为
不良事件范围
病人安全对策
WHO病人安全对策协调中心发布（2007）





“转换”时用药正确



病人安全对策（2008-2009新增）
，预防医源性感染




注意区分看上去或听上去相似的药物名称Look-alike, sound-alike medication names
Losec (omeprazole) Lasix (furosemide)
雅施达（抗高血压药） 雅司达（解热镇痛药）
亚思达（抗菌药物）
臣功再欣（治感冒药） 臣功再佳（抗心绞痛药）
达喜（抗胃酸药） 达吉（促消化药）
他巴唑（抗甲状腺药） 地巴唑（抗高血压药）
烟酸（调脂药） 叶酸（抗贫血药）
肌苷（肝病辅药） 肌醇（降胆固醇药）
2. 正确识别病人身份（Patient identification）
错误用药
错误输血或血制品
错误检查检验
错误手术操作
婴儿送错父母
病人识别错误可导致
3. 注重交接病人过程中的信息沟通（communication during patienthand-overs)
护士换班
值班医生交接
主管医生之间的交接
急诊医护人员与病房医护人员交接
医院员工与社区医护人员交接
医护人员与出院病人的家属交接
交接病人
4. 在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作 (performance of correct procedure  at correct body site)
身体左右侧错误
脏器错误
部位错误
植入物错误
诊疗操作部位错误
诊疗操作即将开始前实施“暂停”（Time Out）
Ø 必须在诊疗操作的现场进行确认
Ø 参与此次治疗操作的所有人员均到场
Ø 至少再次确认
病人无误
部位正确
操作方法和程序无异议
病人体位正确
植入物及其他特殊设备等无误
Ø 采用表格式打勾法进行确认
5. 严格管理高浓度电解质溶液(control of concentratedelectrolyte solutions)
建立严格管理制度
通常不存放在病区护理单元
特殊情况下存放在护理单元的高浓度
钾盐安瓿必须逐一作醒目标记
“必须稀释！”
配制完成后由有资质的专人进行复核，包括计算公式等
配制的药液要作“高危药物”标记
6. 确保医疗过渡时的用药正确(assuring medication accuracy attransitions in care)
进入医疗机构后要尽快在病人参与下建立病人
用药的目录
要与社区药师和家庭医生沟通病人的用药信息，
保证用药目录完整性
将病人移交至本医疗机构内或以外
的医护人员时，要提供其完整的用
药目录
接受者要复核检查病人的用药目
录，确认其是否正确
病人出院时应提供给病人一份完
整的用药目录
7. 避免医用导管之间的错误连接(avoiding catheter and tubingmisconnections)
易接错的医用导管类型
中心静脉导管
外周静脉导管
鼻饲管
经皮肠道饲管
腹膜透析导管
气管造口术套囊充气管
自动血压测定套囊导管
硬膜外用药输液管
已有报告的错接
鼻饲管 外周静脉导管
经皮肠道饲管 外周静脉导管
外周静脉导管 气管造口术套囊充气管
自动血压测定套囊导管 外周静脉导管
硬膜外用药输液管 外周静
脉导管
外周静脉导管 硬膜外用药
输液管
8. 确保注射器的一次性使用(single use of injection devices)
建立健全感染控制、安全注射和废