手术科室医疗质量管理考核标准.docx

手术科室医疗质量管理考核标准
手术科室医疗质量管理考核标准
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手术科室医疗质量管理考核标准
手术科室医疗质量管理与持续改良
考核标准 考核考核标准 考核方法分值扣分标准项
目1．科室有质量与平安管理小权的
高风险技术目度执
7、对高风险技术操作的卫生技术人员实行
授权管理，定期进行
5、检查高风险技术操作科室授权及审批
情况录扣分行情技术能力与质量绩效的评价
6、查传染病
报告率是否达标6、无患者评估管制度扣1分况
8、严格执行
传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流
7、抽查病
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手术科室医疗质量管理考核标准
历，检查医患沟通、知情告知执行情况。 7、传染病漏报 1例扣
1分程，传染病报告率达 100%包括病情、诊疗方案、特殊检
查及操作、术前等。 8、医患沟通、知情告知不达要 9、按我院
?医患沟通制度?要求进行医患沟通，严格执行患者 8、对患
者进行调查，了解沟通情况。 求，每项扣分。知情同意制
度，标准书写告知文书。 9、检查科室手术分级目录及人员授
权情况 9、无手术分级目录的扣 、标准执行手术分级管理
制度、手术能力评价与再授权制度 分，人员未授权的扣分
1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评
估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。手术前进
行术前讨论，尤其是病情较重或手术难度较大的病历
各种知情
同意落实到位，包括术前诊断、手术目的和风险、诊疗方法等，
手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和
1、抽查病
历，检查书签准备情况是否标准，术前麻醉医师应在术前一天
与患者或代理人交代手术或麻醉有关事讨论、术前准备、知情
告知情况，重点检查术前诊项。
断，手术适应征、术式、输血、
预防用抗菌药物情
2、术中：手术操作标准，输血标准，意外
处理措施果断、合理，六、围况是否适当
术中术式改变等及时
告知家属或委托人。
手术2、检查术中、术后管理是否符合规
范；医疗文书考核要点一项达不到要求的根
3、术后：观察及
时、严密，早期发现并发症并妥善处理，预防
期管书写是否及
时据程度扣分措施符合标准。做好患者手术后治疗与护
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理方案工作，并记录在理
3、手术核查、风险评估执行率
100%
病历中。4、检查非方案再次手术登记与上报情况，对非计
4、
手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。手术记录应在划
再次手术有分析、反响整改记录
术后24h内完成，术后首次病
程记录，有术后连续
3
天的病程记
5、特殊〔重大〕手术及时
上报审批录。
5、严格执行手术平安核查制度，认真填写?手
术平安核查表?
6、加强二次手术管理，建立
“非方案再次手术〞
的监测、原因分析、反响、整改。
7、标准执行特殊〔重大〕
手术审批制度
1、抗菌药物使用符合?抗菌药物临床应用指导
原那么?等标准，
1、科室未执行抗菌药物临