李可学术思想探讨之4 血证关键在脾胃.doc

血证关键在脾胃
——李可学术思想探讨之四
简介:针对见血止血和苦寒止血问题,进一步探讨了李可学术思想。李可之血证分型:胃气上逆,血热妄行;脾气不升,血失统摄;肝不藏血,血热妄行;火不归原,上热熏蒸;肾不封藏,气随血脱;阴损及阳,阳微欲绝。李氏之血证论特点:血证关键在脾胃;重要一环肝传脾;气随血脱肾不固;阴损及阳阳欲绝;善后固本拔病根;选方用药偏于温;四炭三七平淡神。
关键字:血证分型论治特点李可医案
出血证是血液不循常道溢出于外,中医术语称作“血液妄行”。治疗血证,首先应分别出血部位。因为鼻出血和大小便出血的内脏和病因不同。一般以血得热而妄行,清血比较多用。又因急则治标,故多用收涩法。但失血原因并不简单,不是凉血涩血所能包括的,因而有用温补法,如黄土汤治便后下血。有用益气法,如当归补血汤治崩漏不止。虚火上浮的吐血,还可用引火归原法,方如肉桂七味丸。李可在前人血证理论基础上,对血证的病因病机、治疗规律,进行系统整理和发挥。笔者根据李氏之血证医案近30例,整理出以下内容:
1 见血休止血
前人有“见血休止血”之说,意思是出血只是表面现象,酿成血证有寒热、虚实、上下之分,不探求其本源,仅用止血法是不起作用的。李可认为,见血止血为血证大忌,也是医者易犯的通病。治血如治水,一味堵涩,愈补愈瘀,必致冲决堤坝。见效于一时,遗害于无穷(125页)。下面看一则见血休止血案:
脑出血合并眼底出血一农妇,37岁。患原发性高血压18年,由于暴怒引发蛛网膜下腔出血,昏迷48小时,醒后暴盲。诊见寒战、咳逆无汗,查颅内血肿、水肿,双眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫云:凡目疾,无外症而暴盲,为寒邪直中少阴,玄府(毛孔)闭塞所致,当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。李可见此妇禀赋素壮,证见寒战无汗,纯属表实,与少阴无涉,遂径与麻黄汤一剂令服。次日诊之,夜得畅汗,小便特多,8小时约达3000毫升,头胀痛得罢,目珠胀痛亦止,目赤亦退,血压竟然复常,已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末
12克,调理一段,终于复明,左、、(《中国中医药报》)。
按中医虽无“蛛网膜出血”这样的病名,但患者寒战无汗,纯属表实。病机既合,投一剂麻黄汤之后,夜得畅汗,头痛得罢,目赤亦退,可看到模糊人影。前后诊治,竟无一味止血药,却“效如桴鼓”。可见,中西医结合,绝对不能“对号入座”。
2 血证分型论治
李可把血证分为6个基本证型,一个变通型,2个善后方。现分别论述如下:
胃气上逆血热妄行
李可认为,胃失和降,气逆而为火,火性炎上,血热妄行,血从上溢则病吐衄。证见面赤气粗,口苦苔黄,脉象数实。此时急以旋覆代赭汤加炙枇杷叶30克,降肺胃之气。气有余便是火,气降则火降,血自归经(125页)。下面举例证之:
肺结核大咯血董某,男,36岁。患肺结核10年,3年来不断发生大口咯血,频咳不止,胸痛,神疲,住院7日,未能控制。每次大咯血约200毫升,现仍频频咳喘,面赤气粗,胸痛彻背,脉洪大,舌红尖赤,边有瘀斑。每次犯病,即用针剂止血,血虽暂止,胸膈积瘀已甚,难免堤防溃决,不可收拾。肺胃以降为顺,今气火冲逆,有升无降,血热妄行,咯血不止。但降其气,气降则火降,血自归经。血证不可一味兜涩,于止血之中行瘀、化瘀:旋覆花12g(包),代赭石30g,瓜蒌30g,薤白1