糖尿病透析患者低血压的护理.ppt

糖尿病透析患者低血压的护理
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内容提要
简要病例介绍
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相关发病机制
护理对策
讨论
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一、简要病例介绍
患者夏某某，女血压(Intradialytic hypotension，IDH)是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。
透析低血压是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为10％～30％。
糖尿病肾病透析患者低血压发生率可达25％～ 50％。
血液净化标准操作规程（2010 版）：72
何长民，张训． 肾脏替代治疗学［M］．上海：科学技术文献出版社，1999．557．
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2、透析低血压症状
典型症状：恶心、呕吐、脉搏加快，患者主诉头晕眼花、出冷汗、继而出现脸色苍白、呼吸困难、脉搏细速，严重可出现晕厥、意识障碍；
早期症状：打哈欠、腹痛、便意、腰酸背痛等
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3、糖尿病患者透析低血压原因
1、 容量相关性因素：包括超滤速度过快（·min）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。
2、大多数DN患者有自主神经功能紊乱→血压调节反射功能下降
3、广泛血管病变→血管顺应性下降→管腔的再充盈减弱
4、低血糖可导致机体的心脏迷走神经反射降低，对低血压的压力反射及神经反射减弱
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4、透析患者血压与死亡率的U型曲线
ZagerPG, et al. Kidney Int54: 561–569, 1998
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5、透析中低血压对死亡率的影响
Shoji T. ASN 2005
死亡率
死亡率
透析中收缩压
透析中舒张压
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内容提要
简要病例介绍
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4
相关发病机制
护理对策
讨论
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三、护理对策
1、准确评估干体重，控制脱水量
2、各种透析模式的合理应用
3、血管活性药物的合理应用
4、患者的饮食指导
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1、准确评估干体重，控制脱水量
有效血容量减少有效血容量的减少是最常见的原因，超滤量过多超过体重的6%～7％或体重低于干体重或超滤速度过快致使超滤率大于毛细血管再充盈率(·min)，就会引起有效循环血量不足、心脏灌注及心输出量下降从而发生低血压。
准确评估“干体重”　控制透析间期饮水量,体量增加不超过“干体重”的4 %～5 % ,控制透析间期体重的增加每天不超过1kg，根据患者情况全面评估,避免在透析过程中超滤过快。
Kimmel PL，Varela MP，Peterson RA，et al．Interdialytic weightgain and survival in hemodialysis patients：effects of durationof ESRD and diabetes mellitus[J].Kidney Int，2000，57(3)：141．
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1、准确评估干体重，控制脱水量
首次血透或长期卧床患者由于没有干体重作依据，往往通过BP、平时体重、水肿程度、胸闷气促来评估患者体内的容量状况带有一定的主观性
CVP能直观反映右心功能和血容量，CVP正常值5～12cmH2O。当CVP<5 cmH2O常提示容量不足，CVP>12 cmH2O提示心脏负荷过重根据CVP来评估容量指导透析脱水为治疗提供科学依据
汪敏利，袁静．中心静脉压测定在血液透析中的应用[J]．中华现代护理学杂志，2008，5(9)：803—804．
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2、各种透析模式的合理应用
高- 低钠透析联合超滤模式
透析液钠浓度在透析治疗中前设定为148mmol/L， 调整为136mmol/L），同时在设定合理的脱水量后，采用超滤程序脱水，即脱水超滤率先快后慢(适时调整超滤率，分别在透析的第1h、2h、3h、4h 超滤设定脱水量的40%、30%、20%、10%
吴限,-低钠序贯透析对透析低血压的防治作用[J].中国血液净化，2007，6(9):505-506
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2、各种透析模式的合理应用
序贯透析联合可调钠透析

先行单纯性超滤，然后进行透析，可以清除大量液体，序贯透析时血浆渗透浓度下降较血透少而缓慢，对血流动力学影响较小。钠浓度148~141mmol/L。研究提示序贯透析联合可调钠透析可有效预防透析相关性低血压的发生。
朱小华．血液透析相关性低血压的防治[J]．淮海医药，2010，28(2)：144—145
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2、各种透析模式的合理应用
血液滤过(HF)