中医完整病历感冒.docx

- 让每一个人同等地提高自我
新建县 xxxxxx
院
入
院
记
录
姓名 :xxxx
出生地 : 江西省新建县
性别:男
住院日期 :2012 年 02 月 07 日 9 时
年浮等，辩为：风寒束表证。
病因病机剖析：因风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，故恶寒发热，头痛，无汗，鼻塞，流清涕；清阳不展，络脉失和则头痛、骨节酸痛；肺气不宣故咳嗽、咽痛；口不渴，舌苔薄白而润 , 脉浮风寒束表，邪在肺卫之象。
中医病证鉴识： 感冒是感觉触冒风邪， 邪犯卫表致使的以 鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，头痛，发热，浑身不适，脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有天气变
化受凉的诱因，虽有咳嗽症状但与发热，头痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨节酸痛，无汗等表寒症状并见故诊疗为风寒感冒而不诊疗为咳嗽。
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西医诊疗依照：
（1）有天气变化受凉的诱因。
（2）临床症状：寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等。
（3）体征： T ：℃，咽部充血。
（4）实验室检查：血惯例：
9
9
/L
WBC:*10/L HGB:111g/L PLT:114*10
新建县 xxxxxxx 院
姓名： xxxxxx 性别：男 年纪： 76 岁 科别：中医科 床号：十床 住院号： 1892
西医鉴识诊疗：本病需与流行性感冒鉴识。流行性感冒常有显然的流感接触史，浑身症状较重，高热、眼结膜炎症状显然，但鼻咽部症状较轻，可资鉴识。
诊疗：
中医诊疗：感冒
风寒束表
西医诊疗：上呼吸道感染
治则治法：辛温解表
方药：荆防败毒散加减
荆芥 10g 防风 15g 苏叶 6g 豆豉 10g 葱白 10g 杏仁 6g 前胡 10g 桔
梗 6g 橘红 15g 甘草 6g 生姜 3 片
×3 剂
吃法：水煎服，每天一剂，每次 150ml，每天二次。
西医治疗：
（1）一般治疗：歇息、多饮水，保持室内空气流通。
（2）方药： 1）% NS250ml加入头孢曲松钠静脉点滴，每天一次。
2 ）5% GS250ml加入利巴韦林针及维生素 C针静脉点滴，每天一
次。
辨证调护：
（1）饮食宜平淡。
（2）避风寒，防外感。
xxxxx
2012-02-08 09:00Am xxxx 主任医师查房记录
患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状有所好转，服药汗出，发热不甚。
饮食一般，睡眠尚可，大小便正常。查体： T ：℃， P ：86 次/ 分， R： 20 次/分， BP：115/80mmHg,发育正常 , 营养优秀 , 神清合作 , 自主体位。舌苔薄白而润 , 脉浮。浑身皮肤无黄染及出血点 , 浅表淋奉承无肿大及压痛 , 咽部稍充血，两侧扁
桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，两侧语颤音正常 , 双肺叩清音 , 肺肝相对浊音界在右边第 5 肋空隙 , 双肺呼吸音清 , 未闻及干湿性啰
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音。心前区无隆起，诊心