中医完整病历模板.docx

- 让每一个人同等地提高自我
中医住院病历
姓名
医范文
工作单位职别
上海彭浦机器厂炊事员
性别
男 地址
上海市中山中
1316 号
年纪
52 岁
住院日期 2010触诊：语颤双侧相等，无胸膜摩擦感。
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- 让每一个人同等地提高自我
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸活动度 4cm。
听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏视诊： 心尖搏动位于左边第 5 肋间锁骨中线内 ，无弥散， 心前区无限制膨隆及异样搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于在第 5 肋间锁骨中线内， 无抬举性激动， 无摩擦感及细震颤。
脉细缓。
叩诊：心浊音界如右表。
听诊：心律齐，心率 62/min ，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样缩短期杂音，其余各瓣音区无杂音，没心包摩擦音。 A2 ＞ P2。
左（ Cm） 肋间 右（ cm ）
2 Ⅱ 3
3 Ⅲ 5
3 Ⅳ 7
9
腹部视诊： 腹平展， 双侧对称， 腹式呼吸存在， 无腹壁静脉曲线， 无胃肠蠕动涉及肠型。
触诊：腹柔嫩，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下 1cm、剑突下 3cm、质软，边沿锐，
表面滑、无触痛。脾肋下未涉及，肾未涉及。
叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区无叩无痛，无过分回听响，腹部无挪动性音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
***及肛门 外***发育正常， 尿道口无分泌物。报睾丸双侧等大，无触痛， 无肿胀，
附睾无结节 。肛门胸膝位 3 点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示指未二节缺损。
神经系统 肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
查验
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- 让每一个人同等地提高自我
血红蛋白 88g/L ，尿惯例阴性，粪惯例阴性，大便隐血试验 +++ 。
小结
患者男性， 53 岁，上腹中隐痛 1 年，伴头昏、黑便 2 次。检查：急性病容，面色略苍白，唇稍消，浑身浅表淋奉承不肿大。眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清楚，心尖可闻及
缩短期 1 级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下 1cm，质软，表面圆滑，脾未涉及。
脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白 88g/L ，大便隐血试验
。
辩证剖析
病史 1 年。中脘隐约作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无显然区酸暖气。住院前
一天突感中脘喧闹， 头晕眼花， 四肢乏力， 继则大便稀溏不实， 色黑如漆， 脉细缓， 无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。脾胃虚寒，气机不畅