腾讯众创空间成都入驻申请表.docx

腾讯众创空间〔成都〕入驻登记表
企业名称：〔盖章〕
工程名称：
法定代表人：
工程联系人：
移动：
电子邮件：
法人
姓名
性
别
出生年
月
学历
代表
毕业院校及专业
学
位
腾讯众创空间〔成都〕入驻登记表
企业名称：〔盖章〕
工程名称：
法定代表人：
工程联系人：
移动：
电子邮件：
法人
姓名
性
别
出生年
月
学历
代表
毕业院校及专业
学
位
情况
与技术牵头人关
工作单位及职务
系
职称
企业性
是否留学
人
□
是
是否博
口是
是否大学
□
是
是
否
千
口是
质
员创办企
□
否
E办
企业
口否
生创办企
业
□
否
人
计
口否
业
划〞
股权占
比在30%
以上的
国内博
士或海
外硕士
股东信
息
姓名
性
别
出生年
月
学
历
留学国家〔留
学人员创办企
业填写〕
毕业院
校
专
业
学位
现工作单位及职务职
称
公司注
册根本
情况
公司名称
注册时间
注册地址
注册类型
注册资金
员工总人数
股东构成
〔姓名、股
权占比、职
务〕
年度经
济指标
上年度销
售
收入
上年度纳
税额
上年度净
利润
入
未来三
年经济
预计指
标
第一年
第二年
第三年
销售收
入
纳税
额
净利
润
销售
收入
纳税额
净利润
销售
收入
纳税额
净利润
投融资
情况
历史融资
情况
股权融资额
投资机构
当前
工程估
值
债权融
资额
下T
融资方案
知识产
类别
商标
软着
创造专利
新型实用
其他
本年度预计纳税额
本年度净利润
本年度预
计销售收
权数量
已获得数
量
申请中数
量
项
目
〔企业〕简述
工程所处阶段〔勾选〕：
研发期口
批量生产口中试阶段口
企业团
队情况
〔股东
及核心
技术管
理人员〕
市场预
测及经
济效益
预测
企业
经营
方案
及
投资
估算
实验生
产
环境的
污染情
平安
生产
评估
是否涉及危化品、危废物、易燃物品、大功率用电器具、高温高压器具等〔如
涉及请详细描述〕
所需
工位
或面积
〔〕工位或〔〕m2
腾讯平台账号登记
QQ账号〔企业用〕
*〔必填〕公司账号：
腾讯各项效劳均需通过QQ号码登录注册。建议企业维护一个独立
的QQ号码，防止员工离职产生的账号迁移本钱。
注册地址
腾讯创业效劳平台
*〔必填〕公司账号：
当前使用情况说明：
在腾讯创业效劳平台，用户可享h站式高品质的创业效劳，包括
多项创业公司所需的各种效劳。腾讯众创空间入驻企业可享受f额度的创业红包，用于在此平台上的购置。
腾讯云
*〔必填〕公司账号：
当前使用情况说明：
腾讯众创空间入驻企业，可享受"优惠政策，用于在女平台上购置
相关效劳。
腾讯社交广告
〔原广点通〕
*〔必填〕公司账号：
当前使用情况说明：
腾讯官方广告投放平台，广告位资源包括：qq空间、qq客户端、
微信朋友圈、微信公众号、腾讯联盟广告、浏览器、应用宝等。
其他腾讯平台账号
公司账号：
当前使用情况说明：
其他腾讯平台账号
公司账号：
当前使用情况说明：
其他腾讯平台账号
公司账号：
当前使用情况说明：
众创空间合作需求
法人代表履历表
姓名
性
别
年
龄
民
族
国
籍
户口地址
证件号
码
学历
所学专
业
职务职
称
工作单位
主要研究
方向与个
人特长
主
要
简
历
起止时间
在何单位
从事工作
所任何职
离开原
因