呼吸机相关性肺炎的预防与控制件.ppt

呼吸机相关性肺炎[VAP]
主要内容
VAP的三W一H:
What?
Why?
Who?
How?
WHAT
什么是VAP?
定义
诊断
病原学
气管插管或气管切开
新的肺实质机制
原因
胃十二指肠定植菌
逆行与移位
上呼吸道和胃腔内
定植菌误吸
气道防御机制受损
机体免疫力下降
抗酸剂的滥用
医务人员手
的媒介传播
呼吸机管道的污染
危险因素
人工气道：独立危险因素
气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功能丧失等
经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸
气囊上分泌物：“黏液糊”、细菌储存库[细菌进入下呼吸道主要途径]
管道内冷凝水：细菌留置与繁殖的场所[%以上]
危险因素
机械通气时间：MV增加一天,VAP发生率增加一%~三%
呼吸机相关性肺损伤
机械性肺损伤：与肺泡压过高有关
生物性肺损伤：与炎症介质有关
危险因素
误吸、反流与体位
误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等导致口腔分泌物和反流的胃液误吸[八八%VAP患者口咽部和肺部有一样细菌]
反流：是VAP病原菌的主要来源；留置胃管等造成胃-咽-下呼吸道逆行感染
体位：不恰当的平卧位
危险因素
外源性细菌感染
医疗装置和环境[空气、水、设备]管理
医护人员与患者,患者与患者之间的传播
无菌操作不严、技术操作不当、交叉感染等
危险因素
药物因素
抑酸剂：破坏胃内酸性环境,增加细菌定植
镇静药：MV时间延长
皮质激素：抑制机体免疫功能
抗菌药：改变定植菌,削弱对感染的免疫反应,促进耐药菌发生
危险因素
细菌生物膜：与气管导管材料有关[PVC材质易粘附和形成]
呼吸机环路污染
机体免疫功能低下：年龄、营养状态、长期卧床等
慢性阻塞性肺部疾病：气管和支气管上皮完整性丧失,自洁清除能力下降
细菌生物膜
细菌易在聚***乙烯材料制成的气管导管表面黏附、增殖,大量分泌胞外多糖,形成细菌生物被膜
生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力,能有效地抵抗和干扰机体的防卫机制
生物膜是细菌性感染的病灶,当机体内游走病原细菌被杀死后,生物膜内的细胞会脱离附着释放出来,成为游走细菌,引起急性感染
生物膜内细菌几乎对所有的抗生素都不敏感
危险因素
美国目前推行的预防VAP bundle
床头抬高至少三0度 Head of bed≥三0o
每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning
尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease [PUD] Prophylaxis
口腔护理：用洗必泰冲洗每二-六小时Oral care
深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis [DVT] Prophylaxis
插管气囊上方分泌物的吸引
口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等.
半坐卧位可减少误吸
病人胃液、咽拭子和支气管内分泌同种细菌检出率,半卧位为三五%,仰卧位达七0%.

[美国CDC规定,为了预防VAP将病床抬高床头 三0-四五o ]
半坐侧卧位比半坐卧位更有利于减少误吸和体位引流,从而减少机械通气患者VAP的发生,缩短机械通气时间及ICU留置时间.
半坐侧卧位的定义
半坐侧卧位就是在给患者取半坐卧位的同时将患者向左或向右侧翻身,每二 h交替,尽量不取半坐仰卧位,在翻身的同时行扣背,然后吸痰.
半坐侧卧位的意义
有利于肺的复张
气道分泌物的引流
减少误吸
简便
患者依从性较好
改进应激性溃疡防治方法
胃液碱化[PH＞四]可增加胃内细菌定植
预防应激性溃疡的措施能降低胃内酸度导致病菌在胃内大量繁殖
定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的二0％～四0％源于胃腔
持续的声门下分泌物吸引
声门下与气管导管气囊之间的间隙的积液是VAP的病原菌重要源
%
普通的吸痰方法难以到达气囊上吸尽其滞留物.
持续的声门下分泌物吸引
应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物
—对原发内源性菌群有效[革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等]
—对继发内源性菌群效果较差[铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等]
应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引
控制导管生物被膜[BF]的形成
尽早拔除气管导管,以减少管内外BF的形成.
全面或局部应用大环内酯类抗菌药物,控制细菌BF形成.
选择性消化道脱污染[SDD]
局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,切断医院内感染的病原菌.
选用抗生素具备的特点：
抗菌谱应覆盖