质控小组活动记录本.docx

麻醉科质量与平安管理小组
活动记录本
2021年度
第一局部麻醉科质量与平安管理小组成员及职责
麻醉科质量与平安管理小组
组长：方裕兴
组员：国乔广海余蕴辉宏文
熊湘平方春何如平
麻醉科质量与平安管理小组职责
1、在医老师，负责轮科医
师、进修医师的带教安排。
第三局部麻醉科质量与平安管理小组工作制度
&工作方案
一、麻醉科质量与平安管理小组工作制度
1、质量与平安管理小组负责医疗质量与平安管理工作，落实“医疗质量
与平安管理〞容要求，表达全面医疗质量与平安管理。
每月召开1次科室质量与平安工作会议，容要表达全面、全过程质量
管理，有记录；并进行科室质量讲评。
建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻
醉医师的资质和能力进行评价，具体由麻醉科分级授权管理小组负责；
4、制定全员培训方案，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有
相关培训容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的工程，有临床工作
统计资料，全员参与医疗质量与平安管理的过程。
5、有麻醉诊疗常规和操作规，能熟练运用诊疗常规和操作规指导临床工
作，不定期对科室人员进行心肺复、麻醉意外及并发症的处理等急救操作培训
6、有合理使用***品的规，有督察记录及处理措施。
7、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉
与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度
储藏。
8、医护人员熟悉?医疗事故处理条例?容要求，落实“科室防医疗纠纷
及事故发生的重点措施〞，制定科室“医疗过失及事故登记本〞，对发生的医疗差
错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各
级麻醉医师分级管理制度，不定期检查
、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机
感和机敏性。
、建立“新技术新业务准入管理制度〞及“新开展有创操作报批制度〞。
、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级
医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的
及利害得失等告知容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具
备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定围的手术麻
醉方法及其他特定围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
13、提高处理危急重症患者的应急反响能力，制定“科室处理急危重症
患者的应急预案〞，对预案容进行模拟训练，要求熟练掌握、反响迅速，有“人
员紧急替代制度〞并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人
员能确保按时到位。对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书〞
上报医务科。
14、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工
作制度，要求科员工了解并得到落实
、术前麻醉访视：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，
通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，确
定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，
选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，
并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案〔方案〕，
重点是全麻、危重患者。
16、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意
外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实
查对制度。
17、术后随访：麻醉医师对患者术后麻醉复阶段的生理状态进行监测，
对醒的判断有具体判断根本标准〔意识状态、血压、呼吸状态等〕，应按规定时
限去病区查看手术患者，并向责任护士交待考前须知，防止发生麻醉并发症，并
做记录。
、开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉平安管理
制度执行、麻醉操作符合诊疗常规。
、开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉方案与总结合理、
麻醉访视与随访制度执行。
、定期进行麻醉质量分析，及时分析趋势与原因，查找工作中的不平安
隐患、薄弱环节，提出改良措施，针对存在的问题制定实施方法。有效落实各项
改良措施，在麻醉质量改良工作中再检查评价，促使麻醉质量持续改良。
二、麻醉科质量与平安管理小组工作方案
科室质量管理小组活动容暂定如下：
、每月检查电子病历系统中全部的麻醉相关文书完成情况；【科室病历质控】
、每月到病案室检查上一月份的全部麻醉相关文书的签字、归档等情况；【病
历终末质控】
、每月抽查20-30份病历手术平安核查、手术风险评估是否实施到位；【现场
督查、也可在电子病