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残疾人证申请表(示范文本).pdf

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文档列表 文档介绍

（示范文本）
中华人民共和国残疾人证申请表
姓名 1. 遗传 5. 全身性疾病 9. 新生儿窒息 13. 噪声和爆震
2. 母孕期病毒感染 6. 中耳炎 10. 高胆红素血症
3. 传染性疾病 7. 老年性耳聋 11. 药物中毒
4. 自身免疫缺陷性疾病 8. 早产和低体重 12. 创伤或意外伤害
听力测试耳 kHz 平均听力损失 :
2.
残疾 1. ＞90dBHL 2. ＞80dBHL 3. ＞ 60dBHL
右耳 dBHL
4. ＞40dBHL 5. 待诊
左耳 dBHL 伴随言语能力情况 :
1. 无听觉言语功能 2. 基本无听觉言语功能
本底噪音 : dB(A)
3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能
1. 唐氏综合症 7. 脑梗死 13. 帕金森氏病 19. 癫痫
20. CO
2. 脑性瘫痪 8. 脑出血 14. 多发性硬化中
1. 一级
2. 二级毒
3. 言语
3. 三级
3. 新生儿病理性黄疸 9. 脑炎 15. 脊髓侧索硬化 21. 其他
残疾
4. 四级
4. 早产、低体重和过期产 10. 脑囊虫病 16. 脑外伤 22. 原因不
明

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