临床用药分析——骨科病例.pptx

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病例分享
湖南师范大学第一附属医院
湖南省人民医院
黄艾平
2016-1
正常
下肢肌张力
下肢肌张力 正常
左侧
右侧
上
肢
肘上（10cm）
30cm
30cm
肘下（10cm）
28cm
28cm
下
肢
膝上（10cm）
42cm
42cm
膝下（10cm）
36cm
36cm
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专科检查
（引出+，未引出-）
腹壁浅反射图
深反射（消失-  减弱+  正常++  活跃+++  亢进++++）
左侧
右侧
提睾
未查
未查
肛门
未查
未查
肱二头肌
肱三头肌
桡骨膜
膝反射
跟腱反射
左 侧
+
++
++
++
+
右 侧
+
++
++
-
+
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专科检查
（异常+，正常-）
Hoffman
Rossolimo
Babinski
Chaddock
髌阵挛
踝阵挛
左 侧
+
+
-
-
-
-
右 侧
+
+
-
-
-
-
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实验室检查及其他特殊检查
影像学:
2016-03-07外院CT片示：T12-S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出，腰椎退行性变性。
2016-05-26外院MRI片示：C3-7椎间盘突出，颈椎不稳。
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入院诊断




 很高危组

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入院后实验室检查结果
血常规（）：WBC ×10^9/L↑ ,HGB 316g/L↓， PLT 326×10^9/L↑
血气分析（）：
Corrected ↓， Measured ↓ Corrected ↑， Measured ↑ Corrected ↓， Measured ↓
肝肾功能（）：↓，↓，↑，↑，
↓，↑ ，
乙肝三对半：HBsAb+
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入院后实验室检查结果
（）大小便常规、电解质、输血前病原学检查、凝血功能、心肌酶学未见明显异常
CT示（）：颈椎病C3-7椎间盘突出 ，建议MRI检查， 颈椎不稳定腰椎退变 L3/4、L4/5 L5/S1椎间盘突出
X线示（）：右下肺感染 ，颈椎病C5椎体滑脱腰椎退行性变 ，L2椎体滑脱
MRI示（）：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，继发椎管狭窄，颈椎退行性变、颈椎不稳，颈髓变性， L4/5椎间盘变性并膨出，腰椎退行性变处理上无特殊
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入院后实验室检查结果
血常规（）：×10^9/L↑，
血小板计数328×10^9/L↑，降钙素原<
（）：，红细胞沉降率2mm/h
心电图示（）：房早
心脏彩超示（）：左室松弛性减退左室松弛性减退
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入院后处理
骨科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食；
，X线提示肺部感染，×10^9/L↑，病人对青霉素、头孢类抗生素过敏，今日予盐酸左氧***沙星***化钠注射液  Bid抗感染。
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入院后处理
，余入院症状无明显缓解。未诉胸闷、心悸等特殊。精神、食欲可，睡眠差，大小便正常。查体：四测正常，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻及湿性啰音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音，左肺为明显闻及干湿性啰音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。结合结果回报，主治医师查房后指示：患