事故致因理论缺陷塔模型讲座课件.pptx

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一、法律与科学的关系
二、事故的本质——缺陷塔模型
三、事故的原因——缺陷
四、事故的预防——消除缺陷
主要内容
√
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问题：
为什么国家对平安生产公布如此之多的法律、,1969
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事故的本质是什么？
安德森：事故是人对事故征兆以及环境变化的反响不敏捷。
——,1978
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事故的本质是什么？
专家：事故是社会因素、管理因素、生产中的危险因素被偶然事件触发所形成的结果。
——综合原因论
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综合原因论模型
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事故的本质是什么？
到底是什么?
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?平安科学?没有统一的事故致因理论，就如同：
?物理学?没有牛顿力学三定律
?化 学?没有门捷列夫的元素周期律
?生物学?没有达尔文的进化论
?天文学?没有哥白尼的日心说……
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判断一门学科是否成熟，看它是否已经建立起公认的科学理论。
“百花齐放、百家争鸣〞看起来是好事，实际上，恰恰说明某一研究领域理论上的混乱……
没有正确的事故致因理论，所谓的“平安科学〞就只是经历的简单罗列与堆积，而不是严谨的科学。
没有正确的事故致因理论做指导，就无法准确、有效地预防事故。
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事故致因理论在经历了100多年“百花齐放、百家争鸣〞的“战国〞时代之后，在2021年得到了初步统一。
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2021年4月27日，?事故致因理论：缺陷塔模型?登载于?中国平安科学学报?2021年第2期，3-9页。
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缺陷塔模型的推导过程
问：理论与假说的区别是什么？
答：从可靠的、公认的理论出发，经过严密的逻辑推理得到的结果是理论；
从局部实验事实或事故案例出发，经过归纳、分析，总结出来的规律叫假说。
严格说来，目前绝大多数事故致因理论都是假说。
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马克思主义唯物辩证法认为：
世界是物质的，物质运动是有规律的，规律是可以认识的，是服从因果关系的，有果必有因；
事物发生变化，必有其内因和外因；内因是变化的依据，外因是变化的条件；
生产平安事故是矛盾事物的一种特殊的运动形式，它的发生，必有其内因和外因。
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鸡蛋变质
蛋内存在有机质
外因
内因
鸡蛋为什么会变质？
蛋壳有裂缝
空气中有微生物
***?矛盾论?
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根据能量意外释放论：
事故 = 能量和物质的不正常释放(失控)
事故的内因是系统所具有的破坏力〔能量流、物质流〕
事故的外因是系统存在能量意外释放的条件，即现场缺陷〔人的不平安行为、物的不平安状态以及不良作业环境〕
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事 故
?
?
内因
外因
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事 故
系统破坏力
现场缺陷
内因
外因
1、人的不平安行为
2、物的不平安状态
3、不良作业环境
物质流
能量流
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事 故
系统破坏力
现场缺陷
内因
外因
做为“果〞，它的内因、外因分别是什么？
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事 故
系统破坏力
现场缺陷
内因
外因
内因
？
？
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事 故
系统破坏力
现场缺陷
外因
内因
人机系统缺陷
管理缺陷
分6类
人的素质缺陷
机器本身的缺陷
1〕对物〔含作业环境〕性能控制的缺陷，如：设计、监测和不符合处置方面的缺陷。
2〕对人失误控制的缺陷，如：教育、培训、指示、雇用选择、行为监测方面的缺陷。
3〕工艺过程、作业程序的缺陷，如：工艺、技术错误或不当，无作业程序或作业程序有错误。
4〕用人单位的缺陷，如：人事安排不合理、负荷超限、无必要的监视和联络、禁忌作业等。
5〕对来自相关方〔供给商、承包商等〕的风险管理的缺陷，如：合同签订、采购等活动中忽略了平安安康方面的要求。
6〕违反平安人机工程原理，如：使用的机器不适合人的生理或心理特点。
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事 故
系统破坏力
现场缺陷
外因
内因
人机系统缺陷
管理缺陷
?
?
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事 故
系统破坏力
现场缺陷
外因
内因
人机系统缺陷
管理缺陷
企业的平安