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2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)
慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。2型糖尿病常合并CKD，后者已成为在糖尿病合并GFR下降的患者中，无蛋白尿患者的GFR下降速度和进展为终末期肾病的风险较低，甚至近似于肾功能良好的糖尿病患者a。在临床工作中，2次以上随时UACR是反映蛋白尿的可靠指标，具有便捷、准确性相对好的优势。临床上常****惯性地将UACR30〜300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300mg/g称为大量白蛋白尿。CKD往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。如能早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转。由于微量白蛋白尿是CKD的早期临床表现，因此无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查UACR。
总体而言，GFR是肾功能的体现，蛋白尿可反映肾脏损伤的程度，一旦患者
出现持续性蛋白尿，在治疗方面只能延缓而不能阻止其进展为终末期肾病。因此，
应对eGFR和UACR均进行监测，评估糖尿病患者CKD的进展程度。所有2型糖尿
病患者应每年至少进行1次UACR和eGFR评估［⑸，有条件时应同时进行肾小管蛋
白监测。根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的推荐，CKD可根据GFR
和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危(图1)［16］。
遏电：低赶(如无且社肾病掐标〉
讚色：甲危
栓邑：高危
红昌r很高危
1UCK分期购劇层
A1
A3
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显著升鬲
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3L4
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注：eGFR:估算肾小球滤过率；UACR：尿白蛋白/肌酐比值
图1基于GFR和蛋白尿的慢性肾脏病分期及危险分层
三、2型糖尿病合并CKD的口服降糖药治疗原则
1•治疗策略
%,且绝大多数为2型糖尿病。有效的降糖治疗可延缓早期糖尿病肾病的发生和进展，推荐所有糖尿病合并CKD患者进行合理的降糖治疗。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)、强化血糖控制与2型糖尿病患者血管并发症研究(ADVANCE)和退伍军人糖尿病研究(VADT)这三项大型研究结果显示，降糖达标可使早期糖尿病患者或早期CKD患者主要肾脏终点事件发生率降低20%，且对于已有大量蛋白尿的患者，可逆转其为微量蛋白尿或正常蛋白尿［17-18］。
合并CKD的糖尿病患者低血糖发生率显著升高［⑼。低血糖是血肌酐水平上升和GFR下降的独立危险因素，与糖尿病患者肾功能恶化显著相关［20］。因此，2型糖尿病合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不应增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的风险。多数新诊断2型糖尿病患者不愿接受皮下注射制剂，如胰岛素及胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂。对于改善生活方式而血糖仍不达标且HbA<%的患者，多数应选择以二甲双胍为
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基础的口服降糖药治疗［15］。

中国2型糖尿病合并CKD患者宜根据肾功能情况个体化选择口服降糖药(图
2)。由于药代动力学存在差异，部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度调整相应剂量。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖〉。糖尿病合并CKD或糖尿病肾病患者应该早期干预肾脏病变，UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关，是重要的较敏感的观察指标。eGFR是CKD预后的特异性指标。因此，需要在降糖达标的同时关注UACR及eGFR变化，选择有肾脏保护作用的口服降糖药。CKD3b〜5期患者宜采用胰岛素治疗［15］。若患者拒绝胰岛素治疗，需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药物，不同降糖药物的肾排泄情况见本共识第四部分。
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注：CKD:慢性肾脏病
图2根据尿白蛋白水平和肾功能情况个体化选择口服降糖药

HbA升高是中国糖尿病患者蛋白尿的独立危险因素mo降糖治疗应根据患者
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年龄、病程、并发症等因素综合考虑，进行个体化治疗，以避免发生低血糖。结
合2011年中华医学会内分泌学分会提出的《中国***2型糖尿病HbA控制目标1C
的专家共识》2］及2015年欧洲肾