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中国太平洋财产保险股份有限公司
非车险理赔未决赔案管理办法
第一章 总则
第一条 为加强非车险未决赔案管理, 规范理赔处理流程，提
升未决赔案案件数量和估损金额的准确性，特制定《非车险理赔未
决赔案管理办法》（以下简称《办法》）。部，以便在准备金评估时纳入考虑。
第九条立案时初次估损金额
非系统自动强制立案的，立案时初次估损依据为：系统案均赋 值、被保险人明确的报损金额、查勘报告（内部理赔人员查勘）、 公估初报（外部公估人员）等相关单证、以顺序后者为准。
人身意外伤害保险定额给付类保障应按损失程度按保额相应比 例全额录入。健康险医疗补偿类保障应全额录入已发生及预期发生 医疗费总额。
因超出立案时效，系统自动强制立案的，立案时初次估损金额
依据为系统案均赋值。
系统案均赋值，将采用上年同类险种案件的案均结案金额，按
照监管相关修正及惩罚规定进行调整后，每年初在理赔系统内予以
定期更新。
非车险理赔部将与精算部配合研究，针对非车险的各种业务类
型特点，逐步推进完善未决赔案的系统案均赋值管理规则及体系。
第十条 估损调整
、初次估损：初次估损金额为系统案均赋值、被保险人报损
金额或系统自动强制立案的案件，案件经办人需在立案起3个工作日
内，根据查勘报告、公估报告等相关案件情况，进行估损调整。
、 估损调整： 赔案的进展产生了影响估损金额的新的查勘报告、
公估报告、接到诉讼传票、生效的司法判决、法律调解、仲裁裁定
等单证或进展情况，在收到单证或获悉进展情况的 3个工作日内，案
件经办人应及时进行估损调整。
3、估损依据保存：历次人工估损调整的客观依据，均应以查
勘日志或影像资料等形式在理赔系统内予以保存；主观评估调整的
依据，均应在系统中予以备注说明。
4、若相关案件，根据其险种或处理特点，对于估损调整制定有
特殊的管理细则，则遵循其相应规则执行。
、 发生先行赔付后， 无需在理赔系统内进行估损调整的相关操
作。产险IDS系统内的估损数据，会自行扣除已先行赔付金额。
6、有多险位划分的保单，在立案初始估损和后续估损调整
时，需将估损金额录入至对应的险位下，以保证自留数据准确性。
第十一条立案复核和估损调整复核
未决赔案管理实行理赔经办人员和授权核赔人员的双人负责制。
对于估损超过一定金额或符合一定条件的立案或估损调整，需
要进行立案复核或估损调整复核。复核人员需具备核赔人资格并获
得“从人授权”等级，案件经办人与复核人员不得为同一人。立案
和估损的复核，将按照“从人授权”的授权等级进行审批。
未决估损金额调整的授权审批的管理层级和权限规则，会根据
管理要求进行系统动态调整。
非车险理赔系统功能将持续完善，逐步实现未决赔案跟踪的任
务提醒和时效预警提示， 进一步提高业务指导能力和系统管理能力。
第十二条注销、 拒赔及零赔付结案处理， 应符合以下情形： 1 、
对于客户报错案、重复报案、不属于投保险别或险种出险
的，但因理赔人员操作失误等内部原因已立案案件，应作立案注销
处理；
2、对于客户主动放弃索赔、根据法律或合同规定，已由责任
方承担损失且不需赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件，应
作零赔付结案处理；
3 、 对于已立案但经核实不属于保险责任的案件， 应作拒赔处理；
7－
所有注销、 零赔付结案及拒赔案件， 必须在具备下列材料后方可
进行：
1 ）对于客户报错案和重复报案的，必须有理赔人员的书面说
明材料，重复报案的应备注关联赔案信息；
2 ）对于不属于投保险别或险种出险的，需有与客户确认的电
话录音，或已出具的不予受理通知书；
3 ）对于客户主动放弃索赔的，需有与客户确认的电话录音或
客户书面声明材料；
4 ）对于根据法律或合同规定，已由责任方承担损失且不需
赔付的，需有事故责任认定书或客户已提交的放弃索赔书面声明材
料，或与客户确认放弃索赔的电话录音；
5 ）客户电话录音，号码原则上应为客户报案来电号码或投
保单联系电话；客户书面声明材料，可包括电子邮件、短信或其他
可以证明客户放弃索赔的材料；
6 ） 对于事故损失小于免赔额的， 须有理赔人员书面说明材料；
7 ）对于拒赔案件，须出具书面拒赔通知书。
第十三条案件重开管控
各分公司非车险理赔管理部门应加强重开案件的管理，杜绝随
意重开案件。所有重开案件均需通过理赔系统审批，并在系统内存
有相关记录。
原则上，案件只能由于与客户相关的外部因素才能进行重开，
包括诉讼、后续治疗、追加索赔等。重开时必须具备支持性材料和
单证。满足重开条件的案件应在原案件下以多次赔付的方式进行，
不得以新立案件号方式处理。
第十四条、互联网业务和批