狂犬病疫苗接种知情同意书.doc

狂犬病疫苗接种知情同意书(含狂犬病接种证卡) 编号: 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病, 主要通过患病动物咬伤而感染。携带狂犬病毒的动物多见于犬、猫、家畜(猪、牛、马等)和野兽等温血动物。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤后,其唾液所含病毒经伤口或损伤粘膜处进入人体,引起发病。狂犬病是当今病死率最高的疾病,一旦发作,病死率几乎是 100 %。人群对狂犬病有普遍的易感性。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病毒的保护性抗体。该疫苗已经国家食品药品监督管理局批准并经测试证明是安全的。同其他疫苗一样,接种本疫苗可能会发生一些轻微的反应,如注射部位疼痛、低热等轻度反应,一般能自行消失,无需治疗。如发生接种反应,希望您及时与相关人员联系。有以下疾病的人群接种该疫苗可能会效果不佳:1) 患有任何严重疾病包括: 呼吸系统疾病、急性感染或慢性病活动期、幼儿母亲或本人有 HIV 感染、严重高血压、恶性肿瘤治疗期间、皮肤病; 2)肾脏病、心脏病及活动型肺结核;3)有神经系统症状或体征病史者;4)书已知或可疑(或有高危发生可能)的免疫功能损伤或异常者,如接受免疫抑制剂或免疫增强剂治疗者、在3个月内接受胃肠道以外的免疫球蛋白制剂或血液产品或血浆提取物者、人免疫缺陷病毒感染或相关疾病者; 5)易出血者;6)在过去1周内曾接受其他疫苗或免疫球蛋白注射、任何研究性药物者;7)在过去7天内曾有任何急性疾病、需要全身应用抗生素或抗病毒治疗的感染者;8)在过去3天内曾有发热(腋下体温≥ 38℃)者;9)有过敏,惊厥,癫痫,抽风、脑病和精神等病史者;10)患血小板减少症或其它凝血障碍,可能造成肌肉注射禁忌者。受种疫苗者/ 监护人(签名): 拒绝接种疫苗者/ 监护人(签名): 医院/ 卫生院/ 卫生室,医生(签名): 日期: 年月日……………………………………………………………………………………………………………剪下狂犬病疫苗使用知情同意书(含狂犬病接种证卡) 医院/ 卫生院/ 卫生室,医生(签名): 咨询电话: 日期: 年月日狂犬病疫苗接种卡针次第1针第2针第3针第4针第5针第6针第7针程序接种日期实际接种日期备注备注:系指第 1、2 针有剂量加备情况时注明本知情同意书接种单位 1 份、本人或监护人 1 份,请妥善保管 2年狂犬病抗血清/ 免疫球蛋白注射知情同意书编号: 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病, 主要通过患病动物咬伤而感染。携带狂犬病毒的动物多见于犬、猫、家畜(猪、牛、马等)和野兽等温血动物。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤后,其唾液所含病毒经伤口或损伤粘膜处进入人体,引起发病。狂犬病是当今病死率最高的疾病