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慢性心力衰竭肾损害研究进展
范利
解放军总医院
主要内容

心衰对肾脏的影响
治疗展望
心血管疾病与慢性肾脏疾病
心血管疾病的危险因素:高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、吸烟和代谢综合征等同样是慢性肾脏疾病的危险因素。
心血管疾病可通过低灌注、血栓栓塞等机制对肾脏产生负面影响。
心血管疾病与肾脏疾病相互影响,形成“恶性循环”,最终“一损俱损”。
心肾标志物
心肾标志物包括肌钙蛋白、N-末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)、胱抑素(cystatin C)和超敏C-反应蛋白(hs-CRP)。
新型标志物可预测所有人群的心血管源性和肾源性死亡。
心肾标志物
和传统标志物相比,这4种新型标志物中2种升高可使死亡风险增加3倍,3种升高使死亡风险增加7倍,4种都升高则死亡风险增加16倍。
心肾标志物
NT-proBNP对于诊断左心室功能不全(LVD)有重要的意义,但对于慢性肾脏病患者,容易受到患者容量负荷、肾排泌能力下降等因素干扰。
国外的研究证实终末期肾脏病患者NT-proBNP≥7200ng/L提示LVD。
肾功能恶化与心衰 患者预后不良相关
多因素生存分析显示,肾功能是判断心衰预后的一项强有力指标。
肾功能恶化是心衰患者死亡或再次住院的独立危险因素。
心衰严重程度和每日速尿剂量是肾功能恶化最重要的预测因素。
心力衰竭的发生机理
心力衰竭
左心室收缩末容量↑
左心室舒张末容量↑
左心室舒张末压力↑
左心房压力↑
肺动脉压力↑
肺毛压↑
肺充血、肺水肿
缺氧
射血分数↓
心排血量↓
外周(肾动脉)灌注不足
冠状动脉灌注不足
心源性休克
后向性衰竭
前向性衰竭
肾血流动
力学变化
肾血流量减少
肾血流重新分布
肾小球滤过率下降
神经内分泌
激活作用
肾交感神经和
儿茶酚胺的作用
RAAS的作用
血管加压素的作用
心力衰竭时对肾脏的影响
一. 心衰时肾血流动力学变化
1. 肾血流量减少
随着心衰加重,肾血流量逐步减小,肾小球滤过率下降。通常肾血流量与年龄和心功能减低程度呈正比,且在运动时减低更为明显。心功能下降,造成心排血量降低,使肾灌注量降低及肾小动脉收缩,导致肾内血管阻力增加。

心衰时,由于心排血量下降,激活肾交感神经或升高血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、血管加压素等激素水平,使富含交感神经末稍的肾皮质血管收缩,肾血流量明显减少,且从外部皮质肾单位向髓质肾单位重新分布,促使水、钠重吸收增加。