试运行交接表格.doc

试运行交接表格(临时交接) 市政工程设施交接书道路、排水、桥梁、隧道、堤岸、路灯、交通设施项目名称: 项目地址: 填报单位: 填报人: 联系电话: 填写日期: 年月日说明一、加强市政基础设施试运行期间的管理、维护,特建立市政基础设施临时交接制度。二、凡市政基础设施基建及大中修工程,在终验前投入试运行阶段的,必须填写《(临时交接)市政基础设施交接书》,与临时交接使用协议书一起,办理试运行期间的设施管理养护临时移交手续。三、《( 临时交接) 市政基础设施交接书》,由施工(承包)单位填写,交监理单位组织,办理签章、移交手续。四、《( 临时交接) 市政基础设施交接书》,一式四份,分别交由行政管理单位、建设单位、设施养护单位和施工(承包)单位保存。道路、排水工程概况(临时交接) 工程名称路址起止里程建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期完工日期道路红线总宽度 m 道路总长 m 道路横断面形式道路等级□主次干路□一般干道□次干路□街坊路提交图纸□竣工图□施工图道路规格材料规格结构形式长( m) 宽( m) 面积(㎡) 1 、车行道路面□水泥砼□沥青砼□其他 2 、人行道面□水泥类□沥柏类□石板类 3 、路肩 4 、明沟底宽< 1m ———— 5 、路名牌单位:块—— 6 、人行铁护栏———— 7 、车行道隔离栏———— 8 、挡土墙 9 、边坡 10 、栏杆□石□混凝土———— 11 、落水管□铸铁□ PVC ———— 12 、侧石□预制件□现浇 13 、平石□预制件□现浇排水 1 、管径( cm)φ 25φ 30φ 40φ 50φ 60φ 70 雨水管长 m 污水管长 m2 、管径( cm)φ 80φ 90φ 100 φ 120 φ 150 ≥φ 150 雨水管长 m 污水管长 m4 、排水井马路检查井马路沉砂井平入式进水井侧入式进水井内街检查井出水口(个) 雨水井(座) 污水井(座)5 、渠箱石暗沟渠箱底宽 m 渠箱底宽 m 渠箱底宽 m 长度(m)6 、排污明渠排污明渠: 1≤底宽< 5m7 、排污河道排污河道:底宽≥ 5m 长度(m) 长度(m) 道路工程结算造价(元) (元) 排水工程结算造价(元) 合同总造价(元) 结算总造价(元) 说明: 1. 道路红线宽度:主干路为 30 米以上,次干路为 20-30 米;支路为 12-20 米,区间路为 7-12 米。明沟底宽大于 1 米的归入排水工程; 2. 底宽小于 米为小型渠箱, ≤底宽< 1m 为中型渠箱,底宽大于 1 米为大型渠箱. 路灯工程概况(临时交接) 工程名称路址起止里程建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期设施养护单位灯杆特征高度(m) 1215 数量(基)型号规格线路特征线路规格埋地电线长度(m)路灯特征路灯类型白炽灯***灯钠灯节能灯灯炮总数量(盏)灯炮名称灯具名称灯具型号灯炮数量(盏)灯炮功率( w) 6070100 150 200 250 300 400 单火庭院灯五火大玉兰灯草坪灯栏杆灯悬挑灯中杆灯 20m 左右高杆灯 25m 以上隧道灯隧道混光灯小计其他设施量 10千伏电缆进线 m箱式或室内变电站数量(座) 10千伏电缆线路 m名称杆上变压器(台) 地址合同总造价(元) 工程结算总造价(元) 说明: 灯具名称可按照下列名称选择:密封灯具、