急性消化道出血.ppt

急性消化道出血
复****概念
静脉曲张：形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比较薄弱或长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积下肢，在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高，是血管突出皮肤表面的症状
门脉高压：门静脉系统压力升高。门静可加重出血，最好在出血已停止和病情基本稳定数天进行
诊断价值不如胃镜，但它无痛苦，易于被病人接受，可用于胃镜检查有禁忌症者
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（四）选择性动脉造影
若上述辅助诊断未能确诊时出血病因时，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，一般主张在出血活动期进行，可发现造影剂溢出的部位、血管畸形或肿瘤血管影像，还可同时行介入止血治疗，对急诊手术前定位诊断亦很有意义
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（五）放射性核素显象
探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶
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（六）含线胶囊试验
对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值
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四、诊断
上消化道大量出血的确立
出血量的估计
出血是否停止的判断
判断出血原因
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（一）上消化道大量出血的确立
根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断
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（二）出血量的估计
***每日消化道出血>5～10ml时粪便隐血试验出现阳性
每日出血量50～100ml时可出现黑粪
胃内贮积血量在250～300ml时可引起呕血
一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状出血量超过400～500ml，可出现全身症状；短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现
平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次／分），提示血容量不足，是紧急输血的指征
如收缩压低于80mmHg，心率大于120次／分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救
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（三）出血是否停止的判断
出现下列情况时应考虑继续出血或再出血：
1、 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进
2、 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
3、 血红蛋白含量、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高
4、 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
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（四）判断出血原因
根据病史、症状和体征，结合必要的实验室检查，约90％以上病起可查明出血原因和部位
消化性溃疡并出血常有慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服碱性药可缓解，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻，体检可有剑突下偏左或偏右处有局限性压痛
急性胃粘膜病变者有服用NSAID类药物、酗酒史或处于昏迷、烧伤等应激状态
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有门静脉高压的临床表现
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（四）判断出血原因
中年以上，近期出现无规律的上腹痛，伴有厌食、消瘦者应警惕胃癌
如剧烈呕吐后有呕血、黑便应考虑贲门粘膜撕裂综合征
确诊出血的原因与部位则多需依靠辅助检查：
胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法，多主张检查在出血后24～48小时内进行
X线钡餐检查多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜，一般为胃镜检查所代替，故主要是用于患者有胃镜检查禁忌证或不愿意进行胃镜检查时，但对经过胃镜检查而出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值
选择性动脉造影、放射性核素标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血
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五 治疗
上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救：血流动力学评估
容量复苏：抗休克、迅速补充血容量是治疗的关键
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（一）一般急救措施
患者应卧位休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食
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（二）容量复苏
为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量
积极纠正酸碱平衡失调
输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品
紧急输血指征：①患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25％）；③血红蛋白﹤70g/L或血细胞比容﹤25％。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标
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（三）止血措施
药物止血
气囊压迫止血
内镜治疗
局部用药
外科手术手术