调查问卷表格.docx

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道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016）
街道/乡镇： 居委会/行政村（社区/行政村）：
单位名称：（医院/学校/机关/患病情况调查
住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
1
您是否患有高血压 ①是②否（答2跳问3题）
查填咼血压疾病编码（参照ICD-10编码）
2
哪里诊断（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医 院④二级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站 ⑦其他
3
您是否患有糖尿病 ①是②否（答2跳问5题）
查填糖尿病疾病编码（参照ICD-10编码）
4
哪里诊断 ①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院 ④三级综合 或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站 ⑦其他
5
您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病 ①是②否（否则跳问表2C）
如果患有其他慢性病，按就医的经常性依次回答6题至11题
6
第一种其他慢性病疾病（疾病名称）
査填第一种疾病编码（参照ICD-10编码）
7
哪里诊断（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医 院④二级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站 ⑦其他
8
第二种其他慢性病疾病（疾病名称）（无则跳问表2C）
査填第二种疾病编码（参照ICD-10编码）
9
哪里诊断（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医 院④二级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站 ⑦其他
10
第三种其他慢性病疾病（疾病名称）（无则跳问表2C）
査填第三种疾病编码（参照ICD-10编码）
11
哪里诊断（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医 院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站\⑦其他
表 2C 两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明该成员编号，儿童甶家长带答
1住户成员中有两周患病者编号（其他成员不填）
1
调查前的2周内，是否觉得有身体不适，或患有急、慢性疾病 ①是②否99）代答者不 清楚（答②或99者跳问表2D ）
2
主要有哪些不适（此题可多选）①胸痛②腹痛③腹泻④头痛⑤腰腿痛⑥发烧⑦咳嗽 ⑧心慌/心悸⑨其他—_0）无
3
患的是什么病或伤（填疾病名称）0）无医生明确诊断
查填疾病编码（参照ICD-10编码）
4
所患的病是 ①疾病两周内发生②疾病两周前发生延续到两周内
5
本次病伤在调查前2周内持续了多少天（天）
6
（如您在工作）调查前2周内，因本次病伤，休工了多少天99）未工作
7
（如您是学生）调查前2周内，因本次病伤，休学了多少天99）未在学
8
您患病后，是否进行了治疗（包括自我医疗）①是（跳问10题）②否
9
未治疗的最主要原因是（单选）①自感病轻②经济困难③无时间④交通不便⑤医疗 服务差⑥自觉无有效措施 ⑦其他—（本问卷结束，跳问表2D）
10
如您进行了治疗，米用什么方式①纯自我医疗（跳问表2D）②找医生看病治疗③自 我治疗并就医③自我医疗和看医生（答2或3者跳问13题）
11
您在哪里看病（如在不同的医疗卫生单位看过病，选择次数最多的一个）①社区卫生 服务中心②社区卫生服务站③区医院或一级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院 ⑥企事业单位医院/保健站⑦其他
12
选择上述单位最主要原因是（单选）①距离近②价格低③质 量好④定点单位⑤有熟 人⑥有信赖医生⑦服务态度好8）其他
13
看病后，是否根据医生处方在非就诊医院药店配药①是②否