新住院病案首填写培训a.ppt

新住院病案首填写培训a
如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）。
多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要 入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊
断的诊断条目。
填写说明
损伤、中毒的外部原因
病理诊断 、病理号
药物过敏
死亡患者尸检

血型
填写说明
签名
医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住
院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术
职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
填写说明
签名
责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体
护理的责任护士；
编码员：指负责病案编目的分类人员；
质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；
质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；
质控日期：由质控医师填写。
填写说明
手术及操作编码；
手术级别—根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的
阿拉伯数字：一级手术（代码为1）
二级手术（代码为2）
三级手术（代码为3）
四级手术（代码为4）
手术及操作名称
填写说明
手术及操作名称
主要手术及操作的概念：
一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。
在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。
⑴ 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。

⑵ 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
手术及操作名称
主要手术及操作选择原则：
主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相
对应，即选择的主要手术或操作是针对主要
诊断的病症而施行的。
一般是风险最大、难度最高、花费最多的
手术和操作。
手术及操作名称
手术及操作的填写要求：
⑴ 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
⑵ 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要
手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺
序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操
作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期
顺序逐一填写。
手术及操作名称
手术及操作的填写要求：
⑶ 对于仅有操作的选择原则：
患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操
作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别
是有创的治疗性操作）。
依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。
依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别
是有创的诊断性操）作优先填写。
依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。
切口愈合等级（按以下要求填写)
0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术

Ⅰ类切口：Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
填写说明
切口愈合等级：
Ⅱ类切口：Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
填写说明
切口愈合等级：
Ⅲ类切口：Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
填写说明
麻醉方式
离院方式：
医嘱离院（代码为1）
医嘱转院（代码为2）
医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）
非医嘱离院（代码为4）