回眸血液透析 PPT课件.ppt

回眸血液透析的过去、 展望未来
内容
概述
血液透析的目标
起始透析时机
透析剂量及充分性
透析治疗时间及频率
透析技术进步
透析患者预后的趋势
透析患者的管理
中国血液透析的现状
结语
概述
血液透析是20世纪医学上最新成就之一, 是一门年轻的边缘学科,也是一个进展较快的跨学科领域。
动静脉内瘘
动静脉外瘘
52年前
美国华盛顿大学Scribner等提出
标志着慢性透析治疗成为现实[1-2]
有出血、凝血、感染等并发症
1966年,
Brescia等报道用手术方法建立[3]
透析史上重要的里程碑

主要目标:最大程度的替代肾功能,维持细胞内外液体平衡,将血液中尿素等溶质转运到透析液中,将透析液中碳酸氢盐转运到血液中[4]。
最终目标:维持生存
延长生命
提高生活质量
促进回归社会
血液透析溶质清除的基本原理:
弥散、对流及吸附作用。
血液和透析液流速,溶质浓度差别和相对分子质量是决定弥散速率的主要因素,小分子物质(尿素等)弥散很快,大分子物质(磷酸盐,β2微球蛋白, 白蛋白)和蛋白结合物质(p-甲酚)弥散很慢。除了弥散外, 在静水压和渗透压梯度驱动下, 溶质还以对流方式通过膜孔即超滤过程[5]。超滤不改变溶质浓度,主要目标是清除体内多余的水。每次透析要评估患者的生理状况,使透析处方能达到溶质和水分清除的目标。
至今,要证明某种溶质的蓄积导致细胞和器官功能障碍仍然很困难[6]。

截至目前,ESRD 最佳透析时机仍然存在争议。
K/DOQI指南推荐:当eGFR</(min·)时,应当开始透析治疗[7]。
早年研究
早期透析可提高生活质量,减少并发症,改善患者生存率
血清肌酐的测定未采用统一的方法,从而可能对eGFR值造成影响,/(min·)
在实际研究中允许经治医师根据病情决定患者开始透析的时机,%的患者eGFR> ml/(min·)时已开始透析,而早期透析也有相当一部分患者开始透析时的eGFR <10ml/(min·)
最近《新英格兰医学杂志》发表研究→在CKDⅤ期患者中早期透析组[~/(min·)]与晚期透析组[~ ml/(min·)]相比,患者的生存率无明显改善,不良事件发生率也无显著差异[8]
逆转早期透析趋势、且保持患者较好的生活质量,同时还有较大的经济效益。
不足之处
临床应用
对于eGFR5~9 ml/(min·)同时合并尿毒症相关症状的患者仍应
该进行透析治疗[9]
如果没有任何症状,应保护残余肾功能可能带来的发病率及生存率方
面的益处,特别是等待动静脉瘘成熟的患者,可以避免插管,同时应
权衡透析所能带来的好处。
不要根据eGFR绝对值决定起始透析时机而对有合并症的CKDⅤ期患者
,临床的症状和体征可能具有更重要的参考价值,仍应倡导早期透析。
应根据不同患者病因或同一患者病程的不同阶段个体化选择透析时机。
对患者进行整体监护,合理选择透析模式及延长透析时间,从而防治
透析前后心血管并发症。
3 透析剂量及充分性
尿素浓度增高和住院率增加
明显相关
上世纪70年代
囯际合作透析研究(The Na-tional Cooperative
Dialysis Study,NCDS)发现[10 ]
以尿素清除率制定透析剂量及设定透析充分性的标准和目标。
K/DOQI 指南推荐Kt/Vurea 。
提出
单室Kt/V(spkt/V)理念、Kt/Vurea 值
在量化透析充分性中发挥重要作用,
在预测发病率和死亡率上,尿素动力学模型优于其他任何溶质指标。
当 Kt/Vurea值>
→
最近HEMO及ADEMEX2个研究发现[11-12 ]
中分子溶质(相对分子质量500~30000)清除对患者预后的影响争论由来已久[13]
β2-微球蛋白已成为中分子清除率的标志性溶质。
高通量透析膜
比早期膜孔径更大,允许更大分子的尿毒症毒素通过。
高通量透析膜和死亡率降低有关[14-17 ] 。
但是,还尚需进一步进行前瞻性随机对照研究,观察中分子溶质清除率增加对患者远期死亡率的影响。