下载此文档

老年人健康管理服务记录表模板.docx


文档分类:办公文档 | 页数:约14页 举报非法文档有奖
1/14
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/14 下载此文档
文档列表 文档介绍
编号:
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名:
性别:男口女口
出生日期:
住址:傅村街道村(居委会)
电子档案号:
联系电话:(本人、家属)
年度:201—年
所患疾病名称:高血压口糖尿病口重精口结核病口冠心
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0〜3分)2轻度依赖(4〜8分)
3中度依赖(9〜18分)4不能自理(>19分)口
老年人认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分

老年人情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分

生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每『次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟!
E持锻炼时间

锻炼E―
饮食****惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄

戒烟年龄

饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁口
开始饮酒年龄
岁】
L年内是否曾醉酒1是2否口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)

毒物种类粉尘防护措施1无2有口
放射物质防护措施1无2有口
物理因素防护措施1无2有口
化学物质防护措施1无2有口
其他防护措施1无2有□
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发绡4皱裂5疱疹口
因对1正吊2缺因|3端因|4乂因(收乂)□/口
咽部1尢充血2充血3淋巴滤泡增生口
视力
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完2无法独立完成任何一个动作口
查体
眼底*
1正常2异常□
皮肤
1正常2潮红3苍百4发绡5黄染6色素沉着7其他口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口

桶状胸:1否2是口
呼吸音:1正常2异常口
罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
心率次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐口
杂音:1无2有口
腹部
压痛:1无2有口
包块:1无2有口
肝大:1无2有口
脾大:1无2有口
移动性浊音:1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
孚L腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*
***
1未见异常2异常口
***
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常口
其他*
血型
ABORh*
血常规
血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L
其他一_




尿常规
尿蛋白尿糖尿***体尿潜血
其他
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
同型半胱氨酸*
umol/L
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性口
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素mol/L
结合胆红素mol/L
肾功能
血清肌酎mol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
心电图
1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓
6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/口/□/□/□/□/口/口
胸部X线片*
1正常2异常□
B超口
腹部B超:1正常2异常口
其他1正常2异常口
宫颈涂片*
1正常2异常□
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜卜腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他□/□/□/口/口
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/口/口
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6
心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性

老年人健康管理服务记录表模板 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

非法内容举报中心
文档信息
  • 页数14
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人yusuyuan
  • 文件大小47 KB
  • 时间2022-06-14