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附件3
道里区社区卫生诊断工作检查问卷（2016）
街道/乡镇:居委会/行政村（社区/行政村部分：家庭一般情况
表1家庭一般情况检查
，常住在家里的人数：人（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人）;
？（建筑面积=(多层住宅或是
不带电梯的楼房)\建筑面积=（塔楼或是带电梯的住宅）;
：①自来水②桶装水③井水④其他;
：①室内洗手间②室外洗手间③公共洗手间;
？
，您的家庭用于药品、医疗服务及用品支出共为元？
：自费支出元？
（％)？
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第二部分住户成员健康询问检查表
表2A住户成员个人基本情况检查
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住户成员编码（01为户主，其他按检查序次）
个人问卷编码：家庭问卷编码+2位□□（按照序次从01开始编码，01-99）

01020304

0506
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住户成员姓名：（01填写户主的姓名）
与户主关系：①户主②配偶③子女④孙子女⑤父亲母亲⑥祖父亲母亲⑦兄弟姐妹8)其他
询问的问题是否将由本人回答：①自己回答②由他人代答
性别：①男②女
5出生年月：年/月（如代答者不清楚则不可代答本问卷）//////
民族：（填写详细民族名称）（如代答者不清楚则不可代答本问卷）
民族编码
您目前参加的社会医疗保险是？
①无②职工基本医疗保险③大病医疗保险④公费医疗
7
⑤劳保医疗⑥合作医疗⑦其他社会医疗保险8)低保医疗救助
您是否购买过商业医疗保险？
①购买②没有购买99)代答者不清楚（答②或99者跳问表
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民族编码列表
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代码民族
代码民族
代码民族
01
汉族
15
土家族
29
柯尔克孜族
02
蒙古族
16
哈尼族
30
土族
03
回族
17
哈萨克族
31
达斡尔族
04
藏族
18
傣族
32
仫佬族
05
维吾尔族
19
黎族
33
羌族
06
苗族
20
傈僳族
34
布朗族
07
彝族
21
佤族
35
撒拉族
08
壮族
22
畲族
36
毛难族
09
布依族
23
顶峰族
37
仡佬族
10
朝鲜族
24
拉祜族
38
锡伯族
11
满族
25
水族
39
阿昌族
12
侗族
26
东乡族
40
普米族
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13
瑶族
27
纳西族
41
塔吉克族
14
白族
28
景颇族
42
怒族
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