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危重症哮喘急性发作的机械通气治疗
西京医院呼吸内科吴昌归
急性重症哮喘是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。
患者常常出现以下一种或多种症状:
辅助呼吸肌运动;
奇脉(吸气时收缩压较呼气时降低>25mmHg);
心率>110次/分、呼吸频率>25~30次/分,语言断
续或不能说话;
呼气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)<
50%预测值;
动脉血氧饱和度< 91%~92%。
急性重症哮喘的定义
Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.
急重症哮喘的重要特征肺——过度充气
过度充气
弹性回缩力↓
胸廓外向弹力↑
气流受限
声门狭窄
解剖因素
分泌物↑
粘膜水肿
动态压缩
左: Effect of varying amounts of airway osbstruction on end-expiratory  alveolar volumes and pressures 右:Expected distribution of the tidal volume during positive-pressure  mechanical ventilation in the context of inhomogeneous
哮喘发作时气道通畅程度分布模式图
防治肺过度充气的进一步恶化
方法:①当每分钟通气量(VE)一定时,降低潮气量(VT)并增加
呼吸频率(RF);
②当VT一定时,降低RF并延长呼气时间(TE);
③当VT、RF和VE一定时,缩短吸气时间(TI)以延长TE
危重症哮喘机械通气治疗的目的
无创正压通气(NPPV)
NPPV的优点:
改善患者状况,减少镇静剂用量;
避免气管内插管及由其引起的合并症;
语言和吞咽没有任何影响;
对于清醒合作的患者,在行气管插管前应该首先考虑NPPV。
高血压患者、心肌缺血、严重心率失常、需要保护气道的患者、或者
严重氧血症患者(SaO2小于90%或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg)
应该避免NPPV。
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004360
气管内插管——指征
气管内插管和机械通气的指征为:
意识水平降低;
非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg;
PaCO2上升导致pH下降;
临床过程快速恶化的过敏性哮喘;
患者疲劳;
NPPV不能奏效的患者。
气管内插管预示着难以治愈和高的死亡率,不可轻率的决定
患者意识清醒且合作的话,高的PaCO2本身不是气管插管的值征。
NEJM,Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17
气管内插管——鼻、口插管选择
经鼻插管: 经验丰富的医生是比较安全的,但经鼻
插管限制了管腔直径,损伤上呼吸道,导致鼻出血
的合并症。
NEJM,Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17
经口腔插管,应用镇静剂,一般都会成功。
常用的镇静剂:
氯胺酮:常用剂量为1~2mg/kg ;
异丙酚:推荐诱导剂量为2~ ,
50~100ug/kg/min静滴维持;
通气模式、吸气气流波型的选择
模式:气道阻力和PEEPi波动很大,压力控制型通气会造成潮气量的波动,低肺泡通气、过度通气和呼吸性碱中毒。容量控制型通气可避免了上述问题,但仍需密切观察气道压力的变化。
吸气气流波型:VT、TI和气道平均压(Pplat)相当时,方波较递减波产生更高的吸气峰压。尽管由于气道阻力的存在,峰值压并不一定能反映肺泡的膨胀压,但低的峰值压可能意味着远端气腔过度膨胀的减轻。
关于PEEPe设置
急性发作时,等压点位于中央不可压缩的气道,外周气道的跨壁压在呼气相保持正值。如果在这样的情况下施加PEEPe只能是增加呼气末的肺容量,对机体产生不利影响。
急性发作时PEEPi变化不定,若PEEPe不能相应调整就有可能大于PEEPi,使过度充气加重
不主张运用或低水平运用PEEPe