风心病外科治疗讲课2课件.ppt

风湿性心瓣膜病的外科治疗风湿性心瓣膜病的外科治疗 Surgical Treatment of Rheumatic Surgical Treatment of Rheumatic Heart Valve Disease Heart Valve Disease 四川大学华西医院董力风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一,占内科住院风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一,占内科住院心脏病人的心脏病人的 %-+% %-+% 。其中。其中二尖瓣膜病变最常见,占二尖瓣膜病变最常见,占 95%-98% 95%-98% (单纯或合并病变), (单纯或合并病变), 主动脉瓣病变次之,占主动脉瓣病变次之,占 % % ,三尖瓣病变,三尖瓣病变多为继发性改变,占多为继发性改变,占 % % ,肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉,肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉瓣的联合瓣膜病变发生率占瓣的联合瓣膜病变发生率占 50% 50% 以上,单纯二尖瓣狭窄占二尖瓣病以上,单纯二尖瓣狭窄占二尖瓣病变的变的 % % ,故将它作为讲述重点。,故将它作为讲述重点。一、病理一、病理?急性风湿热是由链球菌感染诱发的变态反应, 75% 累及心脏造成风湿性全心炎( Rheumatic Pancarditis), Rheumatic Pancarditis), 包括心肌、包括心肌、心外膜(脏层心包)和心内膜(瓣膜)等。该病变发展过程心外膜(脏层心包)和心内膜(瓣膜)等。该病变发展过程缓慢, 缓慢, 首次风湿热发病平均年龄为首次风湿热发病平均年龄为 12 12岁。岁。??心瓣膜反复炎变导致其交界面和底部水肿与渗出,赘生物形心瓣膜反复炎变导致其交界面和底部水肿与渗出,赘生物形成。成。炎症反复愈合过程中,由于纤维蛋白沉积和纤维化改变, 炎症反复愈合过程中,由于纤维蛋白沉积和纤维化改变, 使瓣膜边缘相互粘连与融合,逐渐形成狭窄,同时瓣膜下的使瓣膜边缘相互粘连与融合,逐渐形成狭窄,同时瓣膜下的腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短,限制瓣膜的腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短,限制瓣膜的活动,最终造成狭窄与关闭不全,血流动力学异常使患者出活动,最终造成狭窄与关闭不全,血流动力学异常使患者出现相应体征, 现相应体征, 此时平均年龄约为此时平均年龄约为 20 20岁。岁。正常二尖瓣长径正常二尖瓣长径 4cm 4cm ,横径,横径 2cm 2cm ,面积,面积 4-6cm 4-6cm 2 2,瓣膜狭窄分级如下: ,瓣膜狭窄分级如下: 狭窄分级狭窄分级瓣口直径瓣口直径( (cm cm) ) 瓣口面积瓣口面积( (cm cm 2 2) ) 临床症状临床症状心功能心功能轻度轻度≥≥ - - 中度活动中度活动有症状有症状ⅡⅡ级级中度中度 - - - - 轻度活动轻度活动有症状有症状ⅢⅢ级级重度重度< < < < 静息时仍静息时仍有症状有症状ⅣⅣ级级二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄→→左房排血受阻左房排血受阻→→左房压力增加并扩大左房压力增加并扩大→→肺静脉肺静脉及肺毛细血管压力增加及肺毛细血管压力增加→→肺淤血和肺水肿肺淤血和肺水肿(左心功能不全) (左心功能不全) →→肺肺动脉高压动脉高压→→右室肥厚与三尖瓣关闭不全右室肥厚与三尖瓣关闭不全→→右房压力增加并扩大右房压力增加并扩大→→体循环淤血体循环淤血( (左心功能不全) 左心功能不全) 。。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄→→左室前负荷减少左室前负荷减少→→外周组织器官缺血。外周组织器官缺血。?→→左房长大(> 左房长大(> 40mm 40mm )和左房壁心肌纤维退)和左房壁心肌纤维退行性改变行性改变→→最终出现心房纤颤( 最终出现心房纤颤( Atrial Fibrilation Atrial Fibrilation , ,AF AF), ), 心脏心脏瓣膜疾病患者中约瓣膜疾病患者中约 45%-60% 45%-60% 合并合并 AF AF 。。 AF AF 对机体的不利影响如下: 对机体的不利影响如下: ①①心排血量心排血量↓↓30% 30% ,心功能进一步,心功能进一步降低; 降低; ②②心腔进一步扩大心腔进一步扩大,心脏作功增加; ,心脏作功增加; ③③病人出现病人出现心悸不适心悸不适症症状,心率变化较大,较难用洋地黄控制; 状,心率变化较大,较难用洋地黄控制; ④④体循环栓塞, 体循环栓塞, 发生率发生率约约40% 40% 。。 AF AF 患者的病死率是无 AF AF 患者病死率的 2倍。。评判心功能的标准常采用评判心