肺康复,膈肌起搏器应用.pptx

肺康复治疗
膈肌起搏器临床应用
自贡市中医医院 卢家泉
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肺康复治疗定义。
肺康复治疗目标、时机、疗效。
肺康复治疗具体内容。
（体外膈肌起搏器治疗）
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肺康复敏性肺炎
淋巴管肌瘤病
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
胸壁疾病
脊柱后侧凸
强直性脊柱炎
结核后综合征
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运动锻炼
呼吸锻炼
健康教育
营养支持
社会心理支持
氧疗
无创正压通气
康复治疗的内容
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运动锻炼
运动锻炼是呼吸康复的重要组成部分
外周骨骼肌功能下降是COPD的主要表现之一，常始于疾病的早期，将进一步限制患者的活动能力，使预后更差
包括强度锻炼、耐力锻炼（步行、跑台、踏车等）、上肢锻炼和经皮神经肌肉电刺激等。
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神经肌肉电刺激
为严重活动受限而无法进行运动锻炼的患者提供选择
股四头肌电刺激
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呼吸锻炼
体外膈肌起搏器应用
缩唇呼吸
腹式呼吸训练
呼吸肌训练
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膈肌 呼吸动力之源
呼吸肌是呼吸动力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。
膈肌移动1cm,肺通气量增加约350ml
占静息呼吸的75%-80%
但耗氧量占比＜20%
膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍[1]
参考文献：
[1] Thomason DB, Biggs RB, Booth FW. Protein metabolism and beta-myosin
Heavy chain mRNA in unweighted soleus muscle. Am J Physio l. 1989, 257:300-305.
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机械通气可导致膈肌废用性萎缩
20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟 [2]。VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制通气后：
膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h后，下降48%[3]
膈肌萎缩：
--MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面积分别下降57%和53%[4]
--肌纤维蛋白合成减少，分解增加[5,6]
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通气时间延长，膈肌肌力下降
TwPdi与机械通气总时间的回归分析
TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估膈肌收缩力的重要指标之一;
BIPAP/ASB双气道正压通气/辅助自主呼吸；
PSV：压力支持通气
IPPV：间歇正压通气
参考文献：
[8] Hermans G1, Agten A，et duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: a prospective observational Care. 2010;14(4):R127. doi: . Epub 2010 Jul 1.
结论： 机械通气的时间与膈肌肌力的对数性下降相关（R = ; P = ）
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COPD患者存在不同程度的膈肌损伤
膈肌肌球蛋白减少30％（轻、中度）[9]
膈肌肌纤维横截面积减少40％～60％
（重度）[10]
膈肌肌节断裂，Z线消失，肌丝错位和连接蛋白丢失；出现内核及小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积增多、线粒体异常（巨大、大量嵴减少、絮状、髓样及空泡样变）
（中、重度）[11,12]
电镜下COPD患者膈肌中的
正常肌节（A）和损伤肌节（B）
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呼吸康复重在膈肌功能康复
膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能
膈肌移动度增加
PaCO2下降
肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、FEV%、FEV1/FVC*
促进排痰
VT：潮气量 VE:每分钟通气量
VC:肺活量 MVV：最大通气量
FVC :用力肺活量
FEV1：第1秒用力肺活量
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膈肌起搏器发展历程
美国格林教授发明植入式膈肌起搏器(IDP)
主要应用于瘫痪呼吸肌麻痹、顽固性呃逆及先天性中枢性低通气综合症的患者
手术费用昂贵：10万美元/台
应用有限：美国***1000例，儿童400例
风险：感染、膈神经损伤、瘢痕压迫、电线电极板接连失效
中山大学主导研发的第一代体外膈肌起搏器(EDP)诞生
无创
10多万病例
体积大，应用不便
可能导致膈肌疲劳
解决便携性及膈肌疲劳难题
第二代EDP问世
（戴福伦TM）
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作用机理
刺激膈神经
膈肌规律收缩、移动↑
通气量↑
促进CO2排出
·改善相关呼吸道症状
·膈肌功能改善
EDP
体外电极
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六增