2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版).doc

2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日



糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日



糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日



糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日



服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
低血糖反应
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
药物名称2
用法用量
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
药物名称3
用法用量
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
每日 次
每次
胰岛素