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冠状动脉粥样硬化斑块特征与临床预后相关性研究的最新进展（全文）
心血管疾病已经成为全球第一死因，中国大多数心血管病患者都是死 于冠心病和卒中［1］。急性心肌梗死和心脏性猝死是导致患者死亡率急剧上 升的罪魁祸首，大多数患者在急性冠脉事件（急长、不稳定 斑块存在率高。该研究结果显示,无创的CTA可以识别引起ACS高危斑 块。另一项采用OCT评价冠状动脉斑块特征的研究，入选823例ACS患 者。结果发现，与长期稳、定的心绞痛患者相比，最近发生ACS患者有富 含脂肪的软斑块、薄的纤维帽。与稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死相比， 至少有3次急性心肌梗死或至少4次ACS的患者软斑块多、治愈斑块少。 该研究提示，与稳、定心绞痛患者相比，反复发生ACS患者有特殊冠状动 脉粥样硬化表现型:薄的纤维帽、富含脂质、没有治愈的斑块［9］。
Fracassi等［10］采用OCT评价ACS患者治愈罪犯斑块临床意义和形 态学特征。该项研究入选了 376例ACS患者，结果发现,%的患者 存在治愈斑块。高血脂、糖尿病和心肌梗死病史与治愈斑块相关。高敏C 反应蛋白(CRP )与治愈斑块高发相关。斑块破裂组可见薄的纤维帽、巨 噬细胞堆积，管腔狭窄严重，治愈斑块组全因住院率较高。该研究提示， 治愈斑块以往为不稳定斑块，存在1/4的ACS患者的罪犯血管中，OCT
特征有局部和全身炎症、较大的斑块负荷。另一项研究入选1241例ACS 患者，%的患者存在罪犯血管和钙化斑块。钙化 斑块的特征为斑块以钙化为主、无脂池、斑块无破裂。而钙化斑块又分成 为火山喷发型、平坦钙化型和突出钙化型。%. %%。平坦钙化型多见于左前降支（%），火山喷发型的 钙化指数最大。而介入治疗后平坦钙化型心肌酶升高最明显［ll］o
目前研究证据显示，在稳定冠心病患者中，女性存在不稳定冠状动脉 斑块较多;早发冠心病一级亲属有大的斑块负荷和不稳、定斑块特征,该人 群是预防发生ACE的重要人群。IVUS和CAS相结合可识别CTO患者斑 块形态和成分，并可根据斑块的形态特征预测心肌梗死的发生。与稳、定心 绞痛患者相比，反复发生ACS患者有特殊冠状动脉粥样硬化表现型：薄 的纤维帽、富含脂质、没有治愈的斑块。

动脉粥样硬化斑块的特性可能对下游的心肌灌注和冠脉损伤的严重 程度有影响。Driessen等［12］评估了斑块的数量和形态对心肌灌注和血流 储备分数（FFR ）的影响。该研究纳入了 208例疑似有冠心病的患者。所 有患者通过CTA对斑块的数量和形态进行评估并通过正电子发射计算机 断层显像（positron emission tomography , PET ）和侵入性 FFR 诊断
措施对患者心肌灌注和FFR情况进行评估。最终发现有179例患者存在 动脉粥样硬化性斑块，以每条冠脉血管为对象，传统的冠脉斑块指数(包 括斑块的长度和体积，最小管腔面积和梗阻率)与心肌血流量减少和FFR 的降低呈相关性。斑块的形态、包括部分钙化斑块、阳性重塑和低衰减斑 块对心肌血流量是负面的影响因素。该研究结果提示，阳性重塑和大体积 的动脉粥样硬化性斑块对心肌血流灌注和血流储备分数有不利的影响。另 一项研究通过IVUS检查了解冠状动脉斑块进展，采用OCT和IVUS联合 探讨基线冠状动脉斑块特征与冠状动脉斑块进展的关系。在基线采用OCT 和IVUS对157例患者的248个冠状动脉病变进行了分析。结果显示,34% 的冠状动脉病变呈缓慢渐进型的进展，而66%的病变表现为快速进展。多 变量分析显示，冠状动脉斑块特征中薄的纤维帽(0 R= )、斑块内 微血管(0 R= )和正重塑(0 R= )可以独立预测冠状动脉斑块 快速进展［13］。
冠状动脉斑块可产生一定的张力称之为斑块结构张力(PSS ),血液 在血管内流动由于血液与血管内膜摩擦而产生血管壁剪切力(WSS )。PSS 和WSS对冠状动脉病变进展有一定的影响。Costopoulos等［14］观察了 4029个冠状动脉病变区域，结果发现，在病变进展区域，PSS越高冠状 动脉斑块坏死核越大、斑块内纤维成分越小。在病变消退区域，PSS越高 冠状动脉斑块坏死核增加而纤维成减少。此夕卜,wss与斑块负荷增加相关。 该研究提示，冠状动脉斑块负荷大、PSS高斑块的稳、定性差，可造成斑块 破裂。Vergallo等［15］采用三维OCT分析冠状动脉斑块破裂的发生率和
预测因素。该研究入选了 261例患者分析了 675例非罪犯斑块，结果发 现，非罪犯斑块破裂者的斑块特征包括薄的纤维帽、血管正性重构和巨噬 细胞堆积。在非罪犯血管中有20%