安全生产监督申请书.docx

金乡县县乡公路建设管理中心：
工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全生产
监督手序。
联系人：
联系电话：
传真：
电子邮件：
单位地址：
邮政编码：
申请单位： （公章）
年 月 日
附件：：
工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全生产
监督手序。
联系人：
联系电话：
传真：
电子邮件：
单位地址：
邮政编码：
申请单位： （公章）
年 月 日
附件：；
；
施工单位项目经理部组织机构，安全管理组织机构和安全管理 人员及资质情况，施工单位安全许可证，安全文明生产施工组织计 划；
监理单位安全工作计划，安全管理体系；
建设单位安全管理体系，建设项目计划进度安排。
注：本申请书由建设单位填写。
附表
公路水运工程施工安全生产监督申请书
编号
工程名称
施工标段
施工单
i•位
监理单位
序号
检查内容
检查
情况
主要问题
1

好
2

中
3
员工的安全培训教育情况
好
4

中
5
施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况
好
6
施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设 置和履行职责情况
中
7
程专项施工方案
好
8
临时用电方案
好
9

中
10
应急预案制定与演练情况
好
11
消防和危险品管理情况
好
12
安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况
中
13
施工驻地建设情况
中
14
安全监理责任制落实情况
好
15
安全监理计划的制定与落实情况
好
16
施工组织设计和专项方案审查情况
好
17
督促隐患整改情况
中
18
安全监理台帐和安全监理日志
好
建设单位意见；
符合工程要求，请给予办理监督手续（公章）
年 月 日
注：，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工 程安全生产监督管理部门存档。
检查情况以“”评价，“”分别对应符合安全生产条件；尽管尚 有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。
本表一式二份，。
附表二

安全生产责任人汇总表
工程名称： 编号
工程规 模
路基路 面
批准概算
女全专项 经费
批准文号
建设单 位
单位责任 人
项目责任 人
勘察单 位
承揽工程 范围
单位责任 人
项目责任 人
设计单 位
承揽工程 范围
单位责任 人
项目责任 人
监理单 位
承揽工程 范围
单位责任 人
项目责任 人
试验检
测单位
承揽工程 范围