压疮的分期.ppt

压疮的分期
压疮护理
压疮分期
各期护理用品的选用
护理睬诊单书写
2021/1/12
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评估皮层及组织受损的程度
第一期、第二期、第三期、第四期伤口、疑心深层组织损伤及无法界定分期
压疮的分期
六期
压疮的分期
压疮护理
压疮分期
各期护理用品的选用
护理睬诊单书写
2021/1/12
2
评估皮层及组织受损的程度
第一期、第二期、第三期、第四期伤口、疑心深层组织损伤及无法界定分期
压疮的分期
六期
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第一期：此期为压疮初期。
皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内〔30min〕不见消退。
此期皮肤完好性未破坏。
解除压力后30min仍有红印。
通常出如今骨隆处。
压疮的分期
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第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料：透明贴
溃疡贴
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第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润，程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完好未破或已破的水泡。〔不是血泡〕。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
压疮的分期
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第二期
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第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料：透明贴
溃疡贴
泡沫类敷料：渗液吸收贴
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第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。
可能有潜行深度或坑道。
压疮的分期
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第三期
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康惠尔清创胶
藻酸盐敷料
片状/填充条
水胶体敷料
溃疡贴
透明贴
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌敷料
有粘胶/无粘胶
第三期压疮伤口护理产品选用
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第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。
可能有潜行深度或坑道。
压疮的分期
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第四期
区分筋膜与腐肉
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康惠尔清创胶
藻酸盐敷料
片状/填充条
水胶体敷料
溃疡贴
透明贴
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌敷料
有粘胶/无粘胶
第四期压疮伤口护理产品选用
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无法界定分期：渗层组织坏死，腐肉〔黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕色〕或硬结痂〔灰色、棕色/黑色〕覆盖全部伤口底部。
受损的程度是不能分期。
压疮的分期
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无法界定分期
腐肉
硬结痂
无法观测基底部
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疑心深层组织损伤：呈紫色或褐红色的部分变色的完好皮肤或血浆水泡。
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
压疮的分期
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清创
抗感染
渗液的管理
创缘的管理
无法界定分期及疑心深层组织损伤
创缘皮肤浸渍
评估
医疗组技术支持
外科清创
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减压。
选用适宜的伤口护理产品。〔没有最好的，只用最适宜的〕。
护理睬诊
压疮护理
专科护理小组
管床责任护士
病房护理组长
团队合作
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护理睬诊单书写
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护理睬诊单书写
内容过于简单，无法根据会诊单带适宜的护理用品。
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简单简单
护理睬诊单书写
内容过于简单，无法根据会诊单带适宜的护理用品
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护理睬诊单书写
创面大小、分期、主要护理措施描绘清楚。
有效提供伤口现状资料
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护理睬诊单书写
有效提供伤口现状资料，预知可能需要的护理用品。
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