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三踝骨折的手术治疗

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作者:中图分类号:
文献标识码: A
文章编号: 1814-8824(2007)-10-0019-02
本组下胫腓固定螺钉均在术后6周取出,术后给予石膏外固定平均3周,3周后去除石膏,不负重活动踝关节,5周后拄拐杖离床活动。按Olerud和Molander的评分标准[1],优良:B型18例,C型10例;一般:B型1例,C型2例。


3 讨论

胫距关节是踝关节的主要承重部位。Ramsey等指出骨折后距骨向外错位1mm,即可使胫距关节面的接触减少42%,Wilson统计距骨有倾斜或移位者,发生创伤性关节炎者占75%[2]。踝关节承受着来自全部身体的重量,并能够在负重的情况下进行各方向的运动。当骤然受到暴力时易造成下胫腓韧带损伤,并导致三角韧带断裂及内踝撕脱骨折;也可同时伴有外踝及后踝骨折。造成踝关节不稳定,影响踝关节的功能。积极的手术治疗使骨折部达到解剖复位,关节基本恢复正常,是目前较好的办法。
Danis-Weber则根据骨折发生后腓骨、外踝骨折的高低分成A、B、C型。B型指骨折存在于下胫腓联合处,其下为A型,其上是C型。三踝骨折存在于A、B、C 3型之中。本组病历均为B、C 2型。这种分型的意义在于强调腓骨骨折水平的高低决定下胫腓韧带损害的程度,由此推测踝穴不稳的程度,作为治疗方案的依据。B型外踝骨折位于下胫腓联合水平,冠状面呈斜形骨折,下胫腓联合有50%的损伤可能。内踝及三角韧带可有损伤,后踝骨折片多大于胫骨远端关节面的1/3。主要由强外旋应力引起。C型腓骨骨折高于下胫腓联合水平,由外展应力引起为C1型,其腓骨骨折仅略高于胫腓联合水平;由外展、外旋联合应力引起者为C2型,其腓骨为高位骨折,常达腓骨的中上1/3,下胫腓联合损伤,内踝骨折移位明显,三角韧带断裂,后踝向上、向外移位明显,骨折片较大。
对于三踝骨折的手术治疗,我们认为治疗的目的是使受损的踝关节重获正常的组织结构,尽量恢复其解剖功能。①适应证的选择:后踝骨折片影响负重面的25%~31%,大于关节面的1/3-1/4的,腓骨有重叠、外旋移位,内踝移位影响踝穴关节面的光滑,主张一期切开复位内固定;②手术的时机: AO组织认为,踝关节骨折在8h以内手术时机最好,有明显水肿或骨折水泡存在时,切开复位必须在软组织情况改善后方可实施。有时病人来诊时,患踝严重脱位致踝周皮肤软组织的血液循环受损,此时如手术会进一步损伤皮肤血运,导致皮肤坏死。因此,对皮肤血运差,或曾严重脱位的患踝可行基本复位后石膏托外固定或者跟骨牵引,1周后再行内固定手术治疗。所以,是否立即手术应取决于踝周软组织条件,及踝关节骨折时的脱位状况。③手术顺序:先按内踝―外踝―后踝的顺序显露,再按后踝―外踝―内踝的顺序固定。因胫骨的后侧关节面的解剖复位非常重要,而任何一个踝部的整复和固定都会影响胫距关节面的显露,使后踝的复位变得困难;④手术入路的选择:如后踝骨片位于外侧则采用后外侧切口和内侧切口分别显露后踝、腓骨和内踝,经腓骨肌间隙进入后踝,解决了对后踝内固定的困难。从而避免了Warner[3]所用的从胫前另作切口由前向后拧入螺钉易造成骨折片分离、旋转