《风心病外科治疗讲》.ppt

风湿性心瓣膜病的外科治疗
Surgical Treatment of Rheumatic
Heart Valve Disease
四川大学华西医院 董力
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风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科1%的大宗病案中，术后1年心功能恢复至Ⅰ-Ⅱ级者占96% 。
四、外科治疗（Surgical Treatment)
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1925年，Souttar首先采用切开左心耳，右食指插入左心房内分离狭窄瓣孔获成功，开创二尖瓣手术新纪元，Bailey1948年进行推广。
1954年，Beiley与Neptune介绍右侧经房间沟分离二尖瓣。
1957年Logan介绍经左心尖插入扩张器，结合左心耳内食指引导分离二尖瓣的“闭式二尖瓣分离术”。该术式一直沿用至今，是闭式分离术中最有效的方法。
（一） 历史
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同年（1957），Lillehei等进行心内直视二尖瓣分离术成功。
我国1954年开展二尖瓣闭式分离术，1957年行右径闭式分离二尖瓣术。1960年行二尖瓣直视分离术，1965年二尖瓣替换术成功。
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诊断明确并有相应临床症状，心功能Ⅱ-Ⅲ级；
无风湿活跃；
排除心肌病及其他相关疾病。
（二）手术适应证的一般原则
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使用器械将狭窄的二尖瓣口扩开，根据病变情况及医生****惯选用左径、右径或双径，一般左径为主。手术死亡率与直视分离相近，约2%。术后88%的病人可恢复Ⅰ-Ⅱ级心功，但术后远期仍将重新狭窄。10%的病人5年内复发，83% 8年内重新狭窄，需手术换瓣。
（三） 二尖瓣闭式分离术（Close Mitral Commissurotomy）
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、瓣膜无明显钙化、大瓣活动度及弹性尚好。
，不伴明显二尖瓣关闭不全及主动脉
瓣关闭不全。
，无栓塞史及房颤史，左房内无血栓。
手术适应证
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附：二尖瓣球囊扩张术——适应证同上。术后复发率高于前者。优点是手术创伤小，住院时间短，尽管有一定并发症（房缺、心包填塞、导管嵌顿、心律紊乱），以后再狭窄亦仍需手术换瓣，但由于避免了闭式二尖瓣分离术后再手术换瓣时心包粘连的风险，故现在仍然应用于临床。目前，球囊扩张术已逐渐取代闭式二尖瓣分离术。
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需在体外循环下施术，优点是：①直视下彻底清除血栓，避免栓塞危险；②解除狭窄较彻底（瓣下结构的处理，两个交界充分分离）；③根据病情尚可换用其他术式。
（四）二尖瓣直视分离术（Open Mitral Comnissurotomy）
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手术适应证：
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注意：术中若发现瓣膜病变重，明显增厚伴钙化，且瓣下结构差，关闭不全明显者，应采用二尖瓣置换术。风心病的瓣叶组织及瓣下结构损害常较重，成形或直视分离效果不佳。且直视分离术后仍将再狭窄（时间约8-12年），所需再次手术换瓣风险大、死亡率高，故风心病二尖瓣狭窄的直视分离术指征掌握较严格。
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1. 历史 1945年开始从事主动脉瓣替换的研究，因栓塞、感染和血栓形成等并发症未成功。1960年Starr首次应用笼球瓣成功（国内长海医院首例1965年，患者术后27年死于结肠癌）。
（五）二尖瓣置换术（Mitral Valve Replacement，MVR）
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心脏瓣膜置术是一种有效的瓣膜疾病治疗手段，术前III-Ⅳ级心功的患者术后第1年恢复至Ⅰ-Ⅱ级者＞96%，病人生活质量和工作能力明显改善，%，二尖瓣机械瓣置换术后15年可达89%（1997年资料）。
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（三）理想人工心脏瓣膜的基本条件
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①耐久性好 （机械瓣疲劳试验连续启闭40亿次，相当于病人140年寿命） 。
②声音小 （有关因素：制作材料，瓣叶启团角度，重量，胸壁
厚度，心功能）。
③比重应与血液相似：。
④无气穴腐蚀。
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①开口面积应基本达到生理开口面积（4-6cm2）；
②跨瓣压差小（双叶瓣4-5mmHg）；
③返流量小（10%以内可以接受）；
④能耗低（收缩能耗、关闭能耗与常态能耗）；
⑤心内占有率低（以免妨碍瓣叶活动或刺激心肌产生室性早搏）。
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①抗血栓性（早期选用金属塑料等，栓塞率10%-30%，近年来采用 热解碳涂层材料， 瓣膜缝环Teflon或Dacron表面涂Bielite炭层，栓塞率已降至2%-3%）；
②溶血少——即材料表面光滑， 避免跨瓣血流障碍。
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（四）瓣膜